L’intervento di protesi di anca: la guida completa (2022)

Marco Castenetto

La guida completa all'intervento di protesi di anca

Questa è la guida più completa all’intervento di protesi di anca.

In particolare, vedremo insieme:

  • quali sono le indicazioni e le controindicazioni all’intervento;
  • quali sono i rischi post operatori e le possibili complicazioni;
  • cosa fare e non fare dopo l’intervento di protesi.

Cos’è la protesi d’anca?

La protesi di anca è la sostituzione dell’articolazione dell’anca, tramite una protesi artificiale.

E’ il trattamento chirurgico più complesso per porre rimedio ad una frattura scomposta del collo del femore.

La sostituzione può essere:

  • Totale (detta anche artroprotesi): vengono sostituite la testa del femore e la componente concava dell’anca, il cotile;
  • Parziale (endoprotesi): prevede la sola sostituzione della porzione femorale;
  • Rivestimento: nel cotile viene inserita una cupola e la testa del femore viene completamente rivestita;
  • Cementata: nei pazienti molto anziani, con scarsa qualità dell’osso e/o in presenza di patologie ossee associate (come l’osteoporosi), la protesi viene maggiormente stabilizzata tramite l’interposizione di cemento acrilico.
componenti principale dell'articolazione dell'anca nelle protesi totali

L’artroprotesi d’anca è costituita da due componenti, quella femorale, che viene inserita nel midollo osseo, e quella cotiloidea, che viene fissata all’osso iliaco del bacino.

Sul femore si applica una cupola fissa, definita testina protesica, che viene inserita nella componente fissata all’anca.

ragiografia di intervento di protesi di anca totale o artroprotesi

Nell’endoprotesi, al contrario, si sostituisce solo la porzione femorale, senza che vengano effettuati particolari interventi chirurgici all’articolazione del bacino.

Non viene effettuata alcuna manovra chirurgica al bacino, se la cartilagine è in buone condizioni.

Al femore viene applicata una testina (cupola) metallica, che va ad articolarsi con il cotile del paziente.

Le precauzioni post-operatorie, inoltre, sono minori rispetto alla protesi totale di anca.

le componenti della artroprotesi e della endoprotesi

La protesi di rivestimento invece, prevede unicamente il rivestimento della componente acetabolare e della testa del femore, sostituendo così la cartilagine usurata dall’artrosi.

Il vantaggio di questo tipo di protesi è che non sconvolge il profilo anatomico dell’articolazione e, di conseguenza, evita che si creino marcate differenze di lunghezza degli arti.

Riduce inoltre il rischio di lussazione dell’impianto.

come viene effettuato l'intervento di artroprotesi di anca, la componente femorale, che viene inserita nel midollo osseo, e quella cotiloidea, che viene fissata all’osso iliaco del bacino

La protesi cementata permette di recuperare velocemente il carico sull’arto dopo l’operazione, dando modo al paziente di camminare quasi immediatamente, evitando di dover affrontare le complicazioni dovute all’immobilizzazione.

Il carico sull’arto è da considerare completo già dopo l’operazione.

Al contrario, se la protesi non è cementata, è consigliato di limitare il carico sull’arto operato, dalla prima settimana post operatoria, fino a 3 mesi, tempo massimo per un’effettiva riabilitazione dell’arto inferiore protesizzato.

L’impossibilità o la difficoltà alla deambulazione nei primi giorni post-operatori, è data dal fatto che i muscoli, le strutture articolari e il controllo neurologico dell’arto operato, sono stati inibiti dall’organismo a causa dell’intervento chirurgico.

Viene adottata in pazienti al di sopra dei 60 anni.

E’ controindicata, invece, per pazienti che presentano un grave sovrappeso o che sono fisicamente molto attivi.

Come viene effettuato l’intervento di protesi di anca?

Gli accessi standard utilizzati durante le procedure chirurgiche delle protesi sono:

  1. Accesso postero-laterale: questo tipo di intervento chirurgico è il più frequentemente usato.

Permette di avere tempi operatori minori, minor perdita di sangue e minor rischio di infezioni. 

Questo tipo di intervento dà un’eccellente stabilità dell’anca nel periodo post-operatorio, non interferisce con i muscoli adduttori (i muscoli che quando siamo seduti, permettono di avvicinare le ginocchia) ed evita di far perdere la loro forza nell’immediato periodo di convalescenza.

Data la particolare tecnica operatoria, i movimenti come una flessione e rotazione interna eccessiva dell’anca, possono portare ad una lussazione della protesi e quindi la sua fuoriuscita dall’articolazione.

Per questo motivo, verrai istruito ad effettuare determinati movimenti e ad evitarne altri, durante il periodo di degenza ospedaliera.

2. Accesso laterale:

E’ la una tecnica maggiormente utilizzata per accedere al terzo superiore del femore, ma comporta la scissione del muscolo vasto laterale, del tensore della fascia alata e lo scollamento parziale dell’inserzione tendinea del medio gluteo.

Questo tipo di accesso può portare alla deplezione del meccanismo di abduzione dell’anca e di conseguenza per il paziente potrebbe essere più faticoso portare la gamba verso l’esterno.

Un adeguato protocollo di rinforzo fisioterapico successivo all’operazione, può ridurre queste debolezze muscolari e correggere le anomalie del passo (come avviene nel segno di Trendelenburg).

3. Accesso antero-laterale:

E’ maggiormente riservato ad operazioni quali artroplastica di revisione o di ricostruzione, in pazienti con squilibri muscolari causati da patologie neurologiche, in cui la postura e la deambulazione sono caratterizzate da flessione e rotazione interna dell’anca.

Questo è il motivo principale per cui non è indicato assolutamente il primo approccio (postero-laterale).

Il vantaggio di quest’ accesso chirurgico è che garantisce un’eccellente stabilità nel periodo successivo all’operazione, ma lo svantaggio è che, rispetto agli altri due approcci, molte più strutture vengono recise e riposizionate.

4. Approccio mini-invasivo

Prevede che le incisioni della cute siano di lunghezza massima di 10 cm e ha come fine quello di ridurre le complicanze ai tessuti molli durante l’intervento, facilitando così:

  • il recupero delle strutture durante la degenza in ospedale o al rientro al domicilio;
  • la riduzione di perdita ematica durante l’intervento;
  • la riduzione del dolore post-operatorio;
  • i tempi di recupero della mobilità dell’arto inferiore;
  • la cicatrice che, oltre a risultare esteticamente più fine, evita di creare eccessive adesioni dei tessuti, (cheloidi ipertrofici o ipotrofici);
  • la maggior parte dei muscoli (se non anche tutti) non vengono lesionati durante l’operazione, per l’inserimento della protesi.

Da quali tipi di materiali sono composte le protesi di anca?

componenti della protesi di anca completa

I materiali maggiormente usati nelle protesi d’anca sono:

  • stelo: costituito da una lega metallica di cromo-cobalto e titanio ed è rivestito di materiali porosi in grado di favorire l’osteointegrazione all’interno del midollo femorale;
  • testina: solitamente in ceramica, in plastica, o più raramente in metallo e viene posizionata sul colletto dello stelo;
  • inserto: composto da una plastica chiamata polietilene;
  • cotile è costituito da una lega di titanio; è rivestito da uno strato sottile di materiale poroso, in quanto consente la crescita ossea. I fori presenti nella cupola sono stati creati in caso di necessità per mantenere la struttura maggiormente a contatto con la cavità acetabolare del bacino, tramite delle viti.

In cosa consiste e come viene eseguito il programma operatorio?

Il programma operatorio che prevede l’intervento chirurgico di protesi d’anca, è già pianificato e consiste nelle seguenti fasi:

Giorno pre-intervento:

Durante il ricovero in ospedale, il personale medico-infermieristico provvederà a darti tutte le indicazioni necessarie alla degenza ospedaliera, tra le quali radiografie di controllo e prelievo di sangue.

Il prelievo di sangue effettuato verrà poi conservato, in caso si mostrasse necessario per un’autotrasfusione, che permetterà di rimpiazzare la normale perdita di sangue durante l’operazione.

Riceverai una visita del medico anestesista, al fine di valutare le tue condizioni generali e l’idoneità all’anestesia e a darti tutte le indicazioni necessarie sull’intervento di protesizzazione.

Verranno eseguiti alcuni esami prima di sottoporti all’intervento in via definitiva, tra i quali:

  • valutazione del dolore percepito al momento attuale della visita;
  • anamnesi patologica remota e attuale;
  • esame dell’ampiezza articolare;
  • esame della forza muscolare;
  • esame dell’equilibrio;
  • test del cammino e della necessità di assistenza durante la deambulazione;
  • misurazione della lunghezza delle gambe.

Giorno post-intervento:

Dopo l’intervento, l’arto operato verrà inserito in un supporto di gomma piuma (chiamata ferula), che dovrai mantenere qualche giorno.

Mantiene contenuta e immobilizzata la gamba al fine di proteggerla durante i primi giorni dopo l’operazione.

Le sacche e i drenaggi hanno lo scopo di evitare il formarsi di raccolte di sangue nei vasi sanguigni (trombi) e vengono rimossi dopo 24 – 48 ore.

Un/a fisioterapista provvederà a darti le istruzioni necessarie alla deambulazione con il girello e successivamente con le stampelle, al carico da concedere all’arto operato e all’approccio durante la salita e la discesa delle scale.

Durata della degenza:

La degenza in ospedale è in media di 7 giorni. 

Può durare fino a due settimane, in caso in cui le condizioni cliniche del paziente dovessero richiedere delle tempistiche prolungate.

Cosa non fare dopo l’intervento di protesi di anca?

Le seguenti indicazioni consistono in posture e/o movimenti da non fare assolutamente, per evitare di causare una lussazione dell’impianto.

Nei primi periodi post operatori, fino ad almeno tre mesi dall’intervento, dovrai prestare particolare attenzione ad alcuni movimenti dell’arto operato, per ciascuna posizione che decidi di assumere.

Quando sei a letto in posizione supina (a pancia in su):

  • Non accavallare o incrociare le gambe;
  • Nel caso in cui il letto fosse troppo basso, sollevalo con dei rialzi;
  • Non sdraiarti sul lato operato;
  • Non ruotare il busto sul lato non operato quando si è sdraiati, cercando come di raggiungere qualcosa sul comodino mobile vicino al letto (l’arto operato durante questo movimento finisce in adduzione).
Movimenti non consentiti post intervento di protesi di anca da sdraiati

Quando sei seduto sul letto o sulla sedia:

  • Non accavallare o incrociare le gambe;
  • La seduta non deve portare l’angolo tra la coscia e il bacino maggiore di 90°;
  • Le ginocchia devono essere mantenute sempre al di sotto dell’altezza delle anche;
  • Non sederti su sedie basse o troppo morbide;
  • Non chinarti in avanti per prendere oggetti o allacciare le scarpe.
Movimenti non consentiti post intervento di protesi di anca da seduti

Quando sei in piedi:

  • Non accavallare o incrociare le gambe;
  • Evita di ruotare il busto sia sul lato destro, che sinistro;
  • Non chinarti in avanti per prendere oggetti o raccogliere la stampella nel caso fosse caduta a terra;
  • Quando cambi direzione non fare perno sulla gamba operata, ma su quella sana, oppure effettua piccoli passi.

In bagno:

  • Usa una tazza per il WC rialzata;
  • Fai la doccia sedendoti su una sedia (rialzata) o, nel caso in cui sia presente una superficie anti-scivolo sotto i piedi, e riesci a stare autonomamente in piedi;
  • Non chinarti troppo in avanti per lavarti i denti.

Quali sono le patologie e le problematiche che possono richiedere una protesi d’anca?

  • artrite reumatoide;
  • artrosi;
  • osteoporomalacia;
  • tumori ossei e malattie neoplastiche;
  • spondilite anchilosante;
  • osteonecrosi;
  • epifisiolisi;
  • pseudoartrosi;
  • lussazioni;
  • displasia dell’anca;
  • deformità congenite;
  • osteocondrite epifisaria;
  • Morbo di Perthes;
  • fallimento del trattamento conservativo o di un precedente intervento di ricostruzione chirurgica (es. osteotomia, protesi di rivestimento, emi-artroplastica dello stelo femorale, protesi totale d’anca).

Quali sono le controindicazioni alla protesi totale o semi totale di anca?

Controindicazioni assolute:

  • infezione articolare attualmente presente;
  • infezione o sepsi sistemica;
  • osteomielite cronica;
  • perdita significativa di un osso dopo carcinoma;
  • neuropatia dell’anca;
  • grave paralisi dei muscoli che circondano l’articolazione.

Controindicazioni relative:

  • infezione localizzata alla vescica o alla cute;
  • insufficienza del medio gluteo;
  • disordine neurologico progressivo;
  • malattia ossea progressiva, che compromette l’osso femorale;
  • pazienti giovani che partecipano ad attività fisiche ad alto impatto.
  •  

Come viene effettuata la scelta tra le protesi di anca?

Artroprotesi: è indicata sia per pazienti giovani che anziani, ma che sono ancora in buona salute, anche in presenza di frattura dell’osso femorale.

Viene effettuata in pazienti tra i 60 e i 75 anni.

Endoprotesi: viene utilizzata solo nel paziente molto anziano che abbia subito una frattura del femore.

Si effettua in pazienti sopra i 75 anni, perché è più semplice, più veloce e meno rischiosa per il paziente anziano.

In questi pazienti, con limitazioni funzionali gravi e/o importanti malattie generali, la scelta di applicare un’ endoprotesi riduce i tempi chirurgici e, quindi, i rischi operatori, permettendo una veloce ripresa della verticalità e della deambulazione.

Protesi di rivestimento: La protesi di rivestimento ha il vantaggio di sacrificare meno osso femorale e, quindi, è idonea per il paziente giovane e che, soprattutto, voglia riprendere un’attività sportiva anche impegnativa, poiché le grandi dimensioni della testa protesica la pongono meno a rischio di lussazione della protesi stessa.

Quali sono le indicazioni generali per la decisione di un intervento di protesi di anca?

  • Dolore debilitante che colpisce le attività della vita quotidiana;
  • Dolore severo dell’anca durante il movimento ed il carico;
  • Marcata limitazione della mobilità;
  • Dolore non ben controllato da misure conservative (es. farmaci, fisioterapia, ecc.);
  • Il paziente è idoneo dal punto di vista medico per la chirurgia;
  • Nessuna infezione attiva, ovunque;
  • Dovrebbe essere utilizzata una radiografia standard con un ingrandimento noto;

Quali esami devono essere fatti prima dell’intervento di protesi di anca

Le procedure diagnostiche vengono effettuate precedentemente all’intervento e hanno come fine quello di indagare sullo stato di salute dell’articolazione coxo-femorale (l’articolazione dell’anca).

Ciascun esame prevede un alto grado di specificità, in base alla patologia sospetta attuale, e che si tenta di individuare:

Radiografia

Viene effettuata su due proiezioni, antero-posteriore e assiale.

La radiografia permette di individuare il grado dell’artrosi in base a:

  • grado di riduzione della rima articolare;
  • deformità della testa femorale.

Evidenzia inoltre patologie come la necrosi della testa del femore, displasie e lussazioni del femore.

proiezioni della radiografia di anca antero posteriore e laterale o assiale affetta da artrosi

Scintigrafia

Permette di individuare infiammazioni articolari e necrosi.

Evidenzia nello specifico l’area in cui è presente una mancanza di vascolarizzazione (quando l’apporto di sangue alla testa del femore è insufficiente rispetto alla normale fisiologia dell’articolazione).

Scintigrafia ossea durante la diagnosi di infiammazioni articolari e necrosi della testa del femore

Risonanza magnetica nucleare (RMN)

Evidenzia con precisione e precocemente la necrosi della testa del femore e la zona in cui è presente, o sta iniziando, la morte cellulare femorale.

Nelle patologia infiammatorie e reumatiche (ad esempio artrite reumatoide) è in grado di evidenziare l’ipertrofia sinoviale (infiammazione della membrana sinoviale articolare) e il versamento endoarticolare (aumento di liquido all’interno dell’articolazione).

Tomografia computerizzata

E’ un esame diagnostico che ricostruisce tridimensionalmente l’articolazione dell’anca.

Consente di individuare malformazioni e/o deformità congenite, displasie, patologie in età infantile e traumi.

Quali possono essere le complicazioni dopo l'intervento di protesi di anca?

Le complicanze generali di un intervento di artroprotesi d’anca sono le stesse che gravano su tutti gli atti di chirurgia della grandi articolazioni e comprendono complicazioni quali:

  • problematiche tromboemboliche;
  • problematiche cardiovascolari;
  • lussazioni della protesi: evento molto pericoloso, che provoca la paziente dolori molto forti e causa un’impotenza funzionale totale (il soggetto non è più in grado di muovere la gamba fino al momento in cui l’evento non è stato risolto);
  • rischi di cadute che possono fratturare l’osso, con rottura della componente protesica, della mobilizzazione di una o di entrambe le componenti protesiche per fallimento meccanico dell’impianto (mobilizzazione) o per fallimento biologico (usura da detriti di una componente protesica;
  • rischio di danno neurologico del nervo crurale e/o del nervo sciatico a causa della necessità di pareggiare la lunghezza degli arti;
  • l’infezione dell’impianto (la protesi è sempre un impianto estraneo all’interno dell’organismo e può fungere da richiamo per eventuali batteri che sono penetrati all’interno del sito chirurgico al momento dell’intervento);
  • diversa lunghezza degli arti inferiori: l’artrosi causa un deterioramento della cartilagine ossea e di conseguenza un accorciamento progressivo dell’arto, e quindi il chirurgo allunga lievemente l’arto per garantire maggiormente la stabilità della protesi ed evitare quanto possibile il rischio di lussazione.
  • scollamento delle componenti protesiche.

In caso di fallimento totale dell’impianto, in cui anche le manovre di guarigione standard come gli antibiotici e la pulizia dell’impianto non sono sufficienti, si procede con una particolare procedura chirurgica chiamata reimpianto.

Il reimpianto protesico consiste nell’ulteriore sostituzione di una o più componenti della protesi:

  • reimpianto parziale: sostituzione del cotile o dello stelo protesico;
  • reimpianto totale: sostituzione del cotile, stelo e delle altre strutture annesse.

In un primo momento il chirurgo asporta il precedente impianto protesico e quindi tutte le componenti che:

  • hanno subito una frattura o una deformazione;
  • sono state mobilizzate e sono uscite dalla loro sede;
  • sono state cementate, tramite la rimozione dello stesso.

Una volta terminata la prima fase di “pulizia” dell’anca del paziente, si procede al successivo reimpianto.

Nel caso in cui nella prima fase del reimpianto possano esserci state delle perdite ossee a causa della procedura di asportazione della precedente protesi, si procede all’innesto di osso (generalmente l’interposizione ossea viene prelevata dalla cresta iliaca, l’osso del bacino che puoi percepire da entrambi i lati della vita).

Quant’è la durata di una protesi di anca?

Le protesi hanno una durata media di 15-20 anni e ciò dipende dal paziente e dalle attività della vita quotidiana.

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