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Le fratture ossee: la guida completa

Questa è la guida più completa alle fratture ossee.

Quali sono i loro sintomi?
Quali sono le loro complicazioni?
Quanto tempo impiega un osso a guarire?
In questa guida imparerai tutto sulle fratture ossee.

scomposizione dei frammenti nelle fratture ossee

Indice:

Capitolo 1: Cosa sono le fratture ossee? Come si verificano?

Le fratture ossee sono definite come un’interruzione della continuità dell’osso. 

Le due componenti separate vengono chiamate monconi di frattura, mentre la fessura che si crea fra di loro è detta rima di frattura.

Il meccanismo della lesione è definito da:

  • Tipo di forza esterna e innaturale applicata all’osso;
  • Resistenza naturale dell’osso.
fratture ossee

Quadro clinico e sintomi:

I sintomi classici di una frattura sono:

Gonfiore: gonfiore di tipo patologico, e aumento di volume della struttura, causato dalla presenza di liquido linfatico nei tessuti (edema).

Dolore: che è sempre presente e aumenta con il movimento e con la palpazione del segmento colpito. Può essere lieve, moderata e grave e può essere dovuta a lacerazione del periostio (lo strato esterno), lesioni dei tessuti molli, lesioni vascolari, lesioni nervose, ecc.

Deformità: causata dallo spostamento delle ossa, come spesso accade nelle fratture scomposte, e dall’aumento del volume del tessuto, causato dall’edema.

Mobilità anormale: a volte la limitazione del movimento è così rilevante che il soggetto non è in grado di muovere il segmento interessato.

Perdita di stabilità e movimento naturale dell’area anatomica compromessa.

quadro clinico della frattura

Classificazione delle fratture:

1. localizzazione dell' osso:

La classificazione delle fratture è definita da molteplici fattori:

A seconda della parte dell’osso interessata si possono avere fratture:

  • Diafisarie: la parte che forma il corpo di un osso lungo.
  • Metafisarie: la porzione ossea di intermezzo tra la diafisi e l’epifisi.
  • Epifisarie: estremità dell’osso, cioè la struttura che forma una parte dell’articolazione adiacente.
  • Articolari o intra-articolari: quando la frattura raggiunge l’articolazione, andando a compromettere la cartilagine, si possono creare delle compromissioni del movimento delle articolazioni, se non si procede nell’effettuare una riduzione della ossa quanto prima possibile;
  • Localizzazioni anatomiche specifiche: per esempio le fratture sovracondiloidee.
Frattura articolare e sovracondiloidea
localizzazione delle fratture nelle ossa lunghe

2. Orientamento e configurazione della rima di frattura:

  • Trasverse: sono perpendicolari all’osso. La rima di frattura è disposta orizzontalmente, ad angolo retto rispetto all’asse longitudinale dell’osso.
  • Oblique: la linea di frattura è angolata, andando a formare un angolo inferiore a 90°.
  • A spirale: la rima di frattura forma una spirale lungo il segmento osseo, avvolgendosi ad esso.
  • Comminute: frattura che presenta tre o più frammenti ossei.
  • Pluriframmentarie: caratterizzata da due frammenti ossei fratturati.
Orientamento e configurazione della rima di frattura

3. tipologia del trauma:

Trauma diretto: quando l’osso si frattura nel punto di applicazione della forza di lesione:

  • Urto: si verificano per contusione e si manifestano generalmente con una rima di frattura trasversale;
  • Ingranate: i frammenti ossei vengono spinti l’uno nell’altro, accorciando l’osso;
  • Compressione/schiacciamento: la frattura coinvolge anche i tessuti molli circostanti e sono generalmente comminute;
  • Penetrazione: sono le fratture causate da armi da fuoco, in cui il proiettile lesiona sia la componente esterna, che quella interna.
fratture per tipologie del trauma

Trauma indiretto: quando la forza lesiva agisce a distanza dal focolaio di frattura, propagandosi lungo tutto l’arto o lungo la colonna vertebrale fino a raggiungere la sede di frattura:

  • Flessione: frattura che genera una rima di frattura trasversale;
  • Compressione: produce una rima di frattura spiroide;
  • Torsione:  questo tipo di frattura avviene spesso tra le vertebre, ed è causata da un impatto sul rivestimento molle dei corpi vertebrali. E’ molto frequente nei giovani atleti nei quali la massa ossea non è ancora ben consolidata;
  • Avulsione/trazione: sono delle fratture traumatiche causate da una brusca e violenta contrazione muscolare, che determina un distacco osseo in corrispondenza dell’inserzione tendinea del muscolo stesso;
  • Forza combinata: è data dall’azione combinata di una o più forze (per esempio flessione, rotazione e compressione). 
meccanismo di lesione indiretto nella fratture ossee

4. Violenza dell’evento traumatico:

  • Alta energia, come avviene negli incidenti stradali;
  • Bassa energia, come una caduta accidentale presso il domicilio o anche sul lavoro.

5. Integrità della cute e dei tessuti molli che circondano la frattura:

  • Chiusa: una frattura non danneggia le strutture ossee e non comunica con l’ambiente esterno; la cute sovrastante e gli altri tessuti molli sono intatti;
  • Aperta: frattura con rottura della cute e dei tessuti molli sovrastanti, che porta alla frattura comunicante con l’ambiente esterno:

a) Internamente aperto (dall’interno): l’estremità tagliente della frattura perfora la pelle dall’interno, provocando una frattura aperta.

b) Esternamente aperto (aperto dall’esterno): l’oggetto che causa la frattura lacera la pelle e i tessuti molli sopra l’osso, poiché rompe l’osso, provocando una frattura aperta.

L’esposizione di una frattura aperta all’ambiente esterno la rende ad alto rischio di infezione.

6. Numero dei focolai di frattura:

  • Unifocali: è presente un solo focolaio di frattura;
  • Bifocali: sono presenti due focolai di frattura;
  • Trifocali o plurifocali: i focolai di frattura sono tre o molteplici, come accade nei pazienti politraumatici.

7. Entità del danno scheletrico:

a) Frattura incompleta o infrazione: se l’osso non viene completamente interrotto.

Ad esempio, le fratture a “legno verde” si osservano esclusivamente nei bambini.

Qui l’osso è elastico e di solito si piega a causa dell’instabilità o della rottura di una corteccia quando viene applicata una forza.

frattura a legno verde della tibia
frattura torica o a legno verde

b) Frattura completa: se l’osso viene completamente interrotto.

  • Complete composte (senza dislocazione dei frammenti) in cui i monconi di frattura conservano la loro posizione, forma e dimensione anatomica;
  • Complete scomposte in cui si verifica una perdita di contatto tra i frammenti ossei (scomposte laterali, scomposte longitudinali, scomposte ad asse, scomposte periferiche).
fratture scomposte laterali, longitudinali, ad asse, periferiche

Fattori aggravanti che possono causare la frattura ossea:

Fratture patologiche: si verificano quando le ossa sono state precedentemente indebolite da una condizione patologica, in cui anche sollecitazioni lievi possono causare una rottura della struttura.

Si presentano come un cedimento spontaneo dell’osso malato o dall’applicazione di una forza di lieve o di moderata entità. 

Per esempio, come avviene nel caso di alcune patologie neoplastiche (benigne o maligne):

fratture patologiche

Oppure anche in altre patologie che possono causare una fragilità scheletrica, come l’osteoporosi, tumori ossei, ecc.:

trabecole ossee in presenza di osteoporosi
frattura causata da tumore osseo

Fratture da stress: si verificano a causa di forze, di bassa intensità, ripetute nel tempo.

Si presentano maggiormente negli arti inferiori e in ossa sollecitate a carico di lavoro prolungato.

Il sovraccarico funzionale che deriva dalla ripetizione delle continue sollecitazioni sull’osso è tipico degli sportivi. 

Per esempio, come avviene in alcuni sport come la danza, la corsa, ecc:

frattura da stress

Normalmente, l’osso danneggiato da questi piccoli micro traumi tende ad auto-ripararsi durante i periodi di riposo.

La continua applicazione di una forza provocata dal medesimo gesto atletico e quindi nella stessa zona che ha subito precedentemente il danno, causa un ulteriore indebolimento della struttura, e, con il tempo, alla creazione di una frattura da stress.

Capitolo 2: Quali sono le possibili complicazioni che si presentano dopo una frattura ossea?

Le complicanze delle fratture sono rare ma possono minacciare la vitalità dell’arto o causarne un’alterazione funzionale permanente, fino a coinvolgere l’intero organismo.

Il rischio di complicanze è elevato in caso di fratture aperte (che predispongono a un’infezione) e con le fratture che coinvolgono e lesionano le strutture circostanti all’osso fratturato, quali vasi sanguigni, tessuti, e nervi. 

Le fratture chiuse che non coinvolgono i vasi sanguigni e i nervi, soprattutto quelle che sono velocemente ridotte, hanno meno probabilità di causare gravi complicanze.

Le complicanze possono essere immediate (acute) o tardive:

complicazioni acute e immediate

Le complicanze acute includono tutte le problematiche che si manifestano al momento del trauma, o nei giorni immediatamente successivi:

Emorragia: caratteristica comune di tutte le fratture e delle lesioni dei tessuti molli.

Raramente, l’emorragia interna o esterna è abbastanza grave da provocare uno shock emorragico (per esempio come accade nelle fratture del bacino, femorali, ed in qualche frattura esposta).

emorragia in seguito a frattura ossea

Lesioni della cute:  avvengono generalmente nelle fratture scomposte esposte, nelle quali l’esposizione dev’essere immediatamente individuata, per evitare di andare incontro ad infezioni.

Lesioni vascolari: alcune fratture scomposte ed esposte lacerano i vasi sanguigni.

Alcune fratture chiuse, in particolare le fratture sovracondiloidee omerali dislocate sia anteriormente, che posteriormente, interrompono l’afflusso vascolare in misura sufficiente a provocare un’ischemia (sindrome di Volkmann).

La lesione vascolare può essere non visibile clinicamente, anche per alcune ore dopo l’infortunio.

lesione vascolare post frattura sovracondiloidea omerale

Lesioni nervose: i nervi possono venir lesi da frammenti ossei, se compressi da un trauma da schiacciamento, o strappati da frammenti ossei appuntiti.

Se la lesione nervosa è caratterizzata da una compressione prolungata, o da una compromissione della guaina che riveste il nervo (guaina mielinica), si potrà avere un blocco temporaneo della conduzione nervosa (che può durare da pochi giorni, fino a qualche mese), con la ripresa graduale dell’attività motoria e sensitiva (se la struttura nervosa è integra, il nervo tende a guarire spontaneamente).

Nel caso in cui la lesione è totale, quindi il nervo è stato strappato o tagliato completamente, la sensibilità e la capacità di muovere la struttura sono compromesse; l’unica soluzione plausibile è di intervenire immediatamente tramite intervento chirurgico.

lesioni nervose radiali nelle fratture omerali

Embolia polmonare o malattia tromboembolica (TVP): nei pazienti con frattura dell’anca e delle pelvi, il rischio di embolia polmonare è alto.

L’embolia polmonare è la più comune complicanza fatale delle fratture dell’anca e del bacino.

L’embolia polmonare viene individuata in quanto il paziente presenta una “fame d’aria”, con difficoltà di respirazione, tosse, tachicardia, ecc.

Motivo per il quale, in seguito ad una frattura e ad un intervento chirurgico, viene generalmente prescritta una terapia farmacologica a base di eparina, un farmaco che permette la fluidificazione del sangue, evitando che si possano così formare delle ostruzioni nelle arterie.

Embolia adiposa/grassosa: è dovuta al passaggio di globuli di grasso, che vanno ad ostruire arterie e capillari di polmoni, cervello, reni e cute.

Le fratture delle ossa lunghe (più comunemente, le fratture femorali) possono rilasciare del grasso (e altro materiale contenuto nel midollo osseo) che può causare un’embolia polmonare.

Sindrome compartimentale (Volkmann):

È una sindrome caratterizzata da un aumento della pressione all’interno di un’area anatomica circoscritta (come accade principalmente nelle fratture del radio e dell’ulna, nelle fratture dell’omero vicino al gomito, nelle fratture del piatto tibiale e nelle fratture esposte della tibia).

L’aumento della pressione interrompe la circolazione sanguigna ed i tessuti di quel distretto anatomico (tendini, legamenti, muscoli, nervi) non ricevono più (o parzialmente) supplementi e ossigeno.

La conseguenza di questa sindrome, se non rilevata in tempo, porta ad una necrosi tissutale o alla morte della struttura interessata.

Il risultato dei muscoli colpiti da necrosi è una deformità e un deficit nervoso, fino alla totale mancanza di sensibilità.

La sindrome compartimentale minaccia la vitalità e la sopravvivenza dell’arto, fino al punto da richiedere l’amputazione.

Sindrome compartimentale di Volkmann

La terapia consiste nella decompressione attraverso un intervento chirurgico di fasciotomia.
Viene incisa la loggia anteriore dell’avambraccio, dal gomito al tunnel carpale.

L’incisione deve essere lasciata aperta fino alla risoluzione dell’edema, dopodiché il compartimento anatomico viene chiuso con una sutura o un innesto cutaneo.

linee di incisione applicate nelle sindromi severe di Volkmann
tecnica chirurgica di fasciotomia dell'avambraccio

Infezione:

La contaminazione della ferita con batteri provenienti dall’ambiente esterno può portare a un’infezione dell’osso (osteomielite).

Quando questi microrganismi invadono la membrana, scatenano una reazione infiammatoria, che può portare alla formazione di pus.

Si verifica più comunemente nelle fratture aperte, in particolare in quelle in cui la composizione avviene dall’esterno (composizione esterna).

L’uso crescente di metodiche chirurgiche nel trattamento delle fratture è responsabile dell’aumento dell’incidenza dell’infezione dell’osso, spesso a distanza di anni. L’infezione può essere superficiale, moderata (osteomielite) o grave (cancrena gassosa).

complicazioni a lungo termine

La normale consolidazione di una frattura dovrebbe comportare la formazione del callo osseo, sufficiente a sopportare le sollecitazioni.

Una volta trascorso il tempo di consolidazione e di guarigione ossea, l’assenza di elementi che comprovano la riparazione della lesione, possono portare a:

Instabilità: alcune fratture possono portare all’instabilità articolare.

L’instabilità può essere invalidante e aumenta il rischio di artrosi.

Rigidità e riduzione del movimento: le fratture che si estendono alla superficie dell’articolazione spesso lesionano la cartilagine articolare.

Un’alterazione della superficie cartilaginea porta a una cicatrizzazione, che causa artrosi e compromette la capacità di movimento.

La rigidità è più probabile se un’articolazione ha bisogno di un’immobilizzazione prolungata.

Il ginocchio, il gomito e la spalla sono particolarmente soggetti a rigidità post-traumatica, soprattutto in età avanzata.

Ritardo di consolidazione: 

I principali fattori predisponenti includono:

  • l’immobilizzazione incompleta;
  • la parziale interruzione della fornitura vascolare;
  • fattori legati al paziente che compromettono la guarigione (per esempio l’uso di corticosteroidi o di ormoni tiroidei);
  • un’eccessiva separazione dei segmenti ossei;
  • movimento tra i frammenti ossei;
  • presenza di tessuti molli tra i due monconi ossei;
  • lesione troppo estesa della corteccia ossea esterna;
  • infezione nel focolaio di frattura.

Pseudoartrosi: è la compromissione completa ed irreversibile (se non tramite operazione chirurgica), della guarigione ossea.

E’ un quadro patologico in cui si è formato tra i frammenti di frattura, un particolare tessuto detto fibroso e fibro-cartilagineo (quello che si può ritrovare nelle cicatrici e nei dischi vertebrali).

Il corpo percepisce i frammenti ossei come se fossero ossa separate, di conseguenza prova ad unirli.

pseudoartrosi del femore

Mal Consolidamento: si verifica quando i frammenti di frattura guariscono in una posizione non corretta, causando una deformità clinica ed estetica.

Può avvenire nel caso in cui una frattura non è stata adeguatamente ridotta e stabilizzata.

Tramite delle osteotomie correttive (operazioni chirurgiche in cui l’osso viene rescisso con l’intento di correggerne la forma), la lesione viene ripristinata alla sua normale morfologia scheletrica e i frammenti vengono stabilizzati nella posizione desiderata, tramite mezzi di osteosintesi diversi. 

Per esempio, nella figura sottostante, il punto:

A. Consiste in un’ osteotomia trasversale singola per ripristinare l’allineamento mediante traslazione pura, senza angolazione;

B. Consiste in una singola osteotomia obliqua a livello della deformità, per ripristinare l’allineamento ed aumentarne la lunghezza;

C. Una deformità traslazionale rappresentata come due angolazioni identiche, ma in direzioni opposte che causano il disallineamento dell’asse meccanico dell’estremità inferiore.

Si effettuano quindi osteotomie a cuneo di uguale grandezza in direzioni opposte, che possono essere utilizzate per correggere una deformità traslazionale e ripristinare l’allineamento dell’asse meccanico dell’estremità inferiore.

intervento di osteotomia correttiva

Osteonecrosi: una parte di un frammento di frattura può diventare necrotica, soprattutto quando l’apporto vascolare è danneggiato.

Le fratture chiuse a rischio di osteonecrosi sono le fratture dello scafoide carpale, le fratture scomposte del collo del femore, e le fratture scomposte del collo dell’astragalo.

osteonecrosi dello scafoide carpale

Artrosi: le fratture che interrompono la continuità di un’ articolazione, possono provocare un disallineamento articolare, con conseguente instabilità e futura degenerazione della cartilagine articolare.

fratture articolari

Discrepanza della lunghezza degli arti: se una frattura nei bambini coinvolge una cartilagine di accrescimento, la crescita può essere influenzata, risultando in un arto più corto dell’altro.

Negli adulti, la riparazione chirurgica di una frattura, in particolare delle fratture del femore, può causare una discrepanza nella lunghezza della gamba, che può portare a difficoltà a camminare e la necessità di un plantare nella scarpa per la gamba più corta.

Algodistrofia (Morbo di Sudek o CRPS):

È definita come una sindrome dolorosa regionale complessa.

Le cause sono attualmente sconosciute; può essere imputato alla presenza di un evento dannoso scatenante, o a una causa di immobilizzazione.

Colpisce braccia, mani, gambe e piedi.

La CRPS descrive una serie di condizioni dolorose caratterizzate da un dolore regionale continuo (spontaneo e/o evocato) apparentemente sproporzionato rispetto al decorso abituale di qualsiasi trauma noto o altra lesione.

Il dolore è regionale e la persona presenta sensazione di bruciore, rigidità, pelle sudata e lucida, edema, disturbi della contrazione muscolare, viraggio del colore della struttura anatomica interessata, dolore che permane anche quando lo stimolo doloroso non è più presente.

Ci sono due tipi:

La CRPS di tipo 1 (come accennato in precedenza) si verifica a seguito di un trauma come fratture, distorsioni, interventi chirurgici e micro traumi ripetuti.

La CRPS di tipo 2 si verifica a seguito di una lesione a un ramo nervoso.

sindrome dolorosa regionale complessa degli arti superiori (malattia di Sudek)
sindrome dolorosa regionale complessa degli arti inferiori (malattia di Sudek)

Osteomielite: è un processo infiammatorio che interessa sia la componente esterna dell’osso, che quella interna e quindi il midollo osseo.

La causa più comune è quella batterica o fungina.

L’infezione provoca la formazione di ascessi.

Il pus così formato trova la sua via d’uscita attraverso l’area di minor resistenza. 

L’ascesso sviluppatosi, si diffonde attraverso i tessuti molli e verso l’esterno, formando un seno che rompe la pelle, oppure scivola verso il basso, verso la diafisi, tra la corteccia e il periostio.

Punto A: sequestro

Punto B: periosteo

Punto C: pus

Punto D: corteccia

Punto E: involucro

Punto F: acesso osseo

Punto G: cavità midollare

osteomielite
strati ossei sttraverso i quali si sviluppa l'osteomielite

Necrosi avascolare asettica post traumatica: è la morte delle cellule di una porzione di tessuto osseo, dovuta all’insufficienza o mancanza di apporto di sangue alla struttura (non per cause adibite a infezioni o all’introduzione di batteri che danneggiano la struttura).

Nei casi più gravi porta al collasso osseo.

necrosi avascolare asettica post traumatica

Capitolo 3: Fratture dell’arto superiore

fratture della clavicola

La clavicola è l’osso più comunemente fratturato durante la nascita (rappresenta dal 40 al 50% di tutte le lesioni alla nascita), seguito da una lesione del plesso brachiale (di solito durante la rotazione strumentale del vertice), l’omero (lesionato durante il parto podalico) e il femore in quell’ordine.

Questo tipo di osso tende a guarire spontaneamente più velocemente di altri.

In che modo puoi fratturarti la clavicola:

Il meccanismo della lesione è puramente indiretto, sebbene in alcuni casi si verifichi direttamente.

È causato da un incidente stradale e da una caduta sulla punta della spalla.

Quali sono le zone principali in cui si verifica una frattura della clavicola:

  • La percentuale più alta della frattura della clavicola si verifica alla giunzione del terzo medio ed esterno (85%).
  • Una percentuale molto ristretta all’estremità mediale della clavicola (5%).
  • La frattura dell’estremità laterale è rara (10%).
fratture della clavicola

Come puoi capire se la tua clavicola è rotta:

La prima cosa che potresti sentire è:

  • Molto dolore;
  • Gonfiore;
  • Deformità e incapacità di alzare la spalla.

Raramente, potresti presentare una pseudo-paralisi del braccio colpito.

In questo caso il frammento di frattura più vicino al collo viene spostato superiormente, così come diventa visibile e palpabile.

Il frammento laterale, invece, tende a cadere a causa del peso del braccio e della trazione del grande pettorale.

Dovresti trovarti ad assumere una sorta di posizione difensiva, in cui il braccio opposto sostiene il gomito colpito, con la mano e la testa che tende ad inclinarsi verso la zona fratturata, in modo da rilassare le strutture muscolari che intervengono sulla clavicola.

È necessario prestare attenzione nei bambini, perché il frammento di frattura non è sempre visibile.

spostamento dei monconi di frattura nelle fratture della clavicola

Quali sono le complicazioni che possono insorgere in seguito ad una frattura della clavicola:

Le complicanze immediate:

Sono rare, ma possono essere anche molto gravi, come le lesioni polmonari e della pleura (lo strato che riveste i polmoni).

Le complicanze tardive:

  • le pseudoartrosi;
  • viziose consolidazioni (visibili a causa di un rigonfiamento sulla clavicola, dovuta ad un’eccessiva formazione di callo osseo);
  • compressioni vascolari e nervose (entrambe le strutture passano posteriormente alla clavicola, per giunta, la morfologia ossea può cambiare in seguito ad una frattura, e un mal consolidamento scheletrico potrebbe essere “d’ingombro” andando a comprimere il fascio di nervi del plesso brachiale e la vena succlavia che, dipartendosi dal collo, raggiungono le estremità degli arti superiori).

Quali terapie vengono effettuate in caso di frattura claveare:

Trattamento conservativo:

Nei bambini (e neonati) la guarigione dell’osso è spontanea.

Imbracatura a polsino e colletto per le fratture non scomposte (fig. A);

metodi di trattamento conservativo delle fratture della clavicola

Il fissaggio del sito della frattura dopo la riduzione della frattura sollevando il braccio e rinforzando la spalla verso l’alto e all’indietro dà buoni risultati sia nei bambini che negli adulti (Fig. B);

Il bendaggio a 8 è comunemente usato e agisce ritraendo il cingolo scapolare, minimizza la sovrapposizione e consente una guarigione più anatomica (Fig. C).

Trattamento chirurgico:

È indicato in caso di spostamenti ed esposizioni di fratture e consiste in riduzione aperta e fissazione interna rigida.

I metodi comuni di fissazione interna sono:

  • Fissazione intramidollare con fili di Kirschner;
  • Placca rigida e fissaggio a vite con placca di ricostruzione AO semitubolare o pelvica.
frattura della clavicola ed osteosintesi tramite placca e viti

fratture della scapola

Le fratture della scapola sono tra le meno frequenti, in quanto è un osso avvolto da masse muscolari che la circondano completamente e nella maggior parte dei casi non sono importanti, perché i pazienti si riprendono bene anche senza molti trattamenti.

L’eccezione è data dal margine glenoideo (punti 2 e 3 nella figura sottostante), che subisce danni maggiormente legati alle lussazioni dell’osso del braccio, l’omero.

I traumi ad elevata intensità sono i maggiori responsabili delle fratture scapolari, e anche dei danni collaterali, quali fratture costali, vertebrali, contusioni, ecc.

Come puoi provocarti una lesione della scapola:

Un trauma ad alta intensità è la principale causa di fratture scapolari, e anche di altri danni collaterali, come fratture costali, fratture vertebrali, contusioni, ecc.

Il meccanismo della lesione è dato da un colpo diretto (caduta di un oggetto pesante sulla scapola) o da un carico assiale sulle mani tese.

Quali sono le sedi di maggior frequenza nelle fratture scapolari:

Le fratture della scapola vengono classificate in base alla localizzazione anatomica:

  1. Frattura del corpo della scapola
  2. Frattura della rima glenoidea e della superficie articolare
  3. Frattura del collo anatomico
  4. Frattura del collo chirurgico
  5. Frattura del processo coracoideo
  6. Frattura del processo acromiale
  7. Frattura della spina della scapola
fratture della scapola

Come puoi capire quando la scapola ha subito una frattura:

Analogamente alle fratture della clavicola, potresti riscontrare:

  • dolore e gonfiore;
  • il braccio danneggiato è tenuto ai lati del torace, in posizione difensiva;
  • tutti i movimenti della spalla, soprattutto se si tenta di sollevare il braccio verso l’esterno, sono dolorosi.

Quali sono le complicazioni che possono insorgere in seguito a frattura scapolare:

La complicanza più rilevante nelle fratture articolari scapolari è l’artrosi post-traumatica della spalla.

Questa patologia non si presenta immediatamente dopo il trauma, ma tende a manifestarsi in tempi più lunghi.

Quali terapie vengono effettuate in caso di frattura claveare:

Trattamento conservativo:

In quasi tutti i pazienti viene applicato un tutore in tasca reggi-braccio.

Trattamento chirurgico:

L’operazione chirurgica viene effettuata in caso di frattura associata a lussazione della testa dell’omero e di conseguenza stabilizzata tramite osteosintesi del frammento distaccato con viti, per evitare future instabilità.

fratture del braccio

Le fratture del braccio sono caratterizzate da tutte quelle lesioni scheletriche che riguardano l’omero, l’osso del braccio, e vengono classificate in base alla zona di lesione:

  • Omero prossimale, la porzione ossea che va a formare l’articolazione della spalla;
  • Diafisi omerale (corpo dell’osso lungo).
scheletro umano che enfatizza l'omero, l'osso del braccio

Fratture dell' omero prossimale:

Si riscontrano maggiormente in pazienti anziani, in cui alcune patologie come l’osteoporosi, possono causarne una lesione, anche a causa di una forza di bassa intensità sull’arto.

Il meccanismo traumatico è generalmente indiretto, quindi l’impatto da caduta non avviene direttamente sulla zona di frattura, quanto più per cadute sulla spalla, del gomito e della mano, in atteggiamento di difesa.

atteggiamento di difesa durante una caduta accidentale sulla spalla

Quali sono le sedi di maggior frequenza delle lesioni dell'omero prossimale:

Le fratture dell’omero prossimale si suddividono in:

  • fratture del collo chirurgico
  • fratture del trochite (o anche grossa tuberosità)
  • fratture del collo anatomico 
  • fratture della testa omerale

Le fratture del collo chirurgico:

Questo tipo di fratture sono caratterizzate da un’assenza di spostamento dei frammenti (la prima immagine da sinistra), o da una loro scomposizione (la seconda immagine da sinistra), o da un ingranamento dei frammenti (la terza immagine da sinistra) – un frammento entra dentro l’altro – o dalla dislocazione del corpo dell’osso verso il cavo ascellare (l’ultima immagine a destra):

fratture dell'omero prossimale

Come puoi capire se il tuo omero prossimale del collo chirurgico è rotto:

I primi sintomi che potresti avvertire sono:

  • molto dolore;
  • rigonfiamento;
  • deformità e incapacità di muovere il braccio.

La caratteristica principale di questo tipo di frattura è lo stravaso di sangue nel braccio, nel torace e nell’ascella, causato dal trauma (segno di Hennequin):

segno di Hennequin e stravaso ematico nelle fratture del collo chirurgico omerale

Quali complicazioni possono insorgere in caso di frattura del collo chirurgico omerale:

Complicazioni immediate

  • lesione dell’arteria ascellare;
  • lesione del nervo ascellare, in caso di fratture con lussazioni (quando la testa dell’osso fuoriesce dall’articolazione; in quel caso, è necessario effettuare un trattamento di urgenza).
decorso dell'arteria ascellare
decorso del nervo ascellare

Complicazioni tardive:

  • rigidità dell’articolazione della spalla e del gomito, causata da errati programmi riabilitativi e da immobilizzazioni prolungate;
  • viziose consolidazioni;
  • pseudoartrosi;
  • necrosi asettica della testa omerale (degradamento e morte cellulare non dovuta a cause batteriche).

Quali terapie vengono effettuate nelle fratture del collo chirurgico:

Trattamento conservativo: nelle fratture composte, o ingranate si immobilizza l’arto con un tutore (Desault) all’incirca per 30 giorni, seguito da un precoce programma riabilitativo per il recupero dell’articolarità della spalla ed evitare rigidità articolari.

Trattamento chirurgico: viene effettuato nelle fratture scomposte e nelle fratture-lussazioni, rispettivamente attraverso fili di Kirschner e/o viti e osteosintesi con placca e viti.

trattamento conservativo e chirurgico delle fratture del collo chirurgico dell'omero

Fratture del trochite omerale:

Le fratture del trochite omerale sono più frequenti delle precedenti fratture e anch’esse associate spesso a lussazioni della testa omerale.

Il meccanismo traumatico è di tipo diretto o per avulsione/strappamento.

Trattamento conservativo: come per le fratture del collo chirurgico dell’omero, se la frattura è composta, allora la terapia verterà sul mantenimento di un tutore Desault per 20-30 giorni.

Trattamento chirurgico: se la frattura è scomposta, con la risalita del frammento verso l’alto (il quale potrebbe andare a creare un attiro ed un blocco dell’articolazione della spalla), si procede con la osteosintesi del frammento.

frattura della grossa tuberosità dell'omero
frattura del trochite omerale con lussazione

Fratture del collo anatomico dell’omero:

Le fratture del collo anatomico omerale sono molto rare e si caratterizzano per una vera e propria decapitazione della testa omerale.

La possibile complicazione a questo genere di trauma è la necrosi della testa dell’omero (non determinata da infezione batteria, né dal blocco di un vaso sanguigno).

frattura del collo anatomico omerale

Trattamento conservativo:

Come per le fratture del collo chirurgico e del trochite, quando la frattura è composta, la terapia conservativa consiste in un tutore Desault per 20-30 giorni.

Trattamento chirurgico:

Se la frattura è scomposta, si procede con la osteosintesi del frammento.

Fratture della testa dell’omero:

Le fratture della testa dell’omero sono poco frequenti, in quanto sono limitate a traumi da infossamento o infrazioni.

Trattamento conservativo: quando la frattura è composta, la terapia conservativa consiste in un tutore Desault per 20-30 giorni.

Trattamento chirurgico: nei casi in cui è presente una frattura da scoppio, si provvede alla rimozione chirurgica dei frammenti e della sostituzione della testa dell’omero, tramite impianto di una protesi parziale di spalla.

frattura della testa dell'omero

Fratture della diafisi omerale:

Le fratture della diafisi omerale sono più comuni negli adulti che nei bambini.

Accanto alla clavicola, questa è la seconda frattura più comune alla nascita.

Nei pazienti anziani, alcune patologie come l’osteoporosi, possono causare lesioni, anche a causa di una forza di bassa intensità sull’arto.

Come puoi provocarti una lesione della diafisi omerale:

Il meccanismo della lesione può essere causato da:

Forza diretta: questo può produrre una trasversale o frattura comminuta.

Forza indiretta: è dovuta alla caduta su una mano tesa

e questo produrrà una frattura obliqua o spirale.

Lesioni alla nascita: questa è la seconda causa più comune nelle

fratture della clavicola.

Le fratture della diafisi omerale avvengono per traumi diretti ad alta intensità ed energia, come accade per esempio negli incidenti stradali.

In base alla sede di frattura, il segmento prossimale (più vicino alla spalla) può traslare anteriormente o posteriormente.

Nel caso in cui la frattura è al di sopra dell’inserzione del muscolo deltoide, il segmento di frattura più vicino alla spalla verrà trazionato in avanti e all’interno del corpo, per la forza del muscolo grande pettorale (immagine a sinistra);

Se la frattura è al di sotto dell’inserzione del muscolo deltoide, il frammento di frattura prossimale verrà trazionato verso l’alto e posteriormente (immagine a destra).

 

dislocazione del segmento omerale in base alla sede di frattura della diafisi

Quali complicazioni possono presentarsi in caso di frattura della diafisi omerale:

Complicazioni immediate:

  • la più temibile complicanza delle fratture della diafisi dell’omero è la lesione del nervo radiale, che decorre lungo la superficie posteriore dell’osso (immagine a sinistra). Nella maggior parte delle casistiche, il nervo viene stirato o contuso, ma può anche venire lacerato completamente. Ciò è individuabile in quanto la persona non riesce più ad estendere la mano e il polso (mano cadente);
  • la lesione dell’arteria brachiale – (immagine a destra) – (il vaso sanguigno principale del braccio);
  • l’esposizione del focolaio di frattura e di conseguenza le problematiche legate alle infezioni.

Complicazioni tardive:

  • Pseudoartrosi (soprattutto a causa di eventuali interposizioni muscolari tra i monconi di frattura).
possibili complicazioni nella fratture della diafisi omerale

Quale metodo di trattamento si utilizza nelle casistiche di fratture della diafisi omerale:

Trattamento conservativo: si basa su l’immobilizzazione dell’arto con un tutore toraco-brachiale fino anche a 3 mesi.

Trattamento chirurgico:

  • nelle fratture scomposte, in assenza di lesioni nervose, la riduzione dei frammenti avviene tramite chiodo endomidollare, al fine di mobilizzare l’arto il prima possibile (immagine a sinistra);
  • se presente lesione del nervo radiale, si provvede alla neuroraffia, la sutura del nervo (immagine al centro raffigurante la neuroraffia perineurale e la neuroraffia epineurale);
  • nelle fratture esposte, si ricorre alla fissazione esterna (immagine a destra).
osteosintesi di una frattura della diafisi omerale tramite chiodo endomidollare
neuroraffia perineurale e neuroraffia epineurale
osteosintesi ossea tramite fissatore esterno

fratture del gomito

L’articolazione del gomito è l’articolazione più famosa del corpo perché è associata a molte complicazioni a seguito di lesioni o traumi al gomito.

La caduta con le mani tese è più comune nei bambini perché sono più giocosi e quindi più inclini a cadere.

Diventa facilmente rigido e offre una forte resistenza agli sforzi dei medici curanti e fisioterapisti per renderlo di nuovo mobile.

È quindi necessaria una tempestiva riabilitazione per evitare future rigidità articolari.

meccanismo di frattura del gomito

Le fratture del gomito includono le fratture dell’estremità dell’omero e quelle dell’estremità più vicine dell’ulna e del radio.

Si suddividono in:

  • fratture sovracondiloidee;
  • fratture dell’olecrano;
  • fratture del capitello radiale.

Le fratture sovracondiloidee:

Si osservano maggiormente nei bambini tra i 5 e 10 anni.

Figura A: frattura da estensione:

Il meccanismo traumatico è indiretto, per caduta sulla mano, mentre il gomito è mantenuto teso. 

Figura B: frattura da flessione:

Il meccanismo traumatico è diretto, a causa di un urto violento posteriormente a gomito flesso.

fratture sovracoindiloidee del gomito
fratture sovracondiloidee del gomito

Come puoi individuare una frattura sovracondiloidea del gomito:

La sensazione che puoi provare può essere:

    • dolore grossolano e gonfiore;
    • deformità a forma di s della parte superiore del braccio;
    • il braccio è corto, l’avambraccio è di lunghezza normale;
    • segno di fossetta dovuto a una delle punte del frammento prossimale che penetra nel muscolo e lega la pelle;
    • perdita di qualsiasi movimento del gomito;
    • possono essere visti sintomi relativi a lesioni vascolari e nervose;
    • potrebbe presentarsi anche una sorta di pseudoparalisi.

Quali sono le complicazioni nelle fratture sovracondiloidee di gomito:

Complicazioni immediate:

  • lesione del nervo radiale: come avviene per le fratture della diafisi dell’omero, la dislocazione anteriore e laterale del frammento di frattura può portare alla rottura del nervo;
  • lesione del nervo mediano (lo stesso che viene compresso nella sindrome del tunnel carpale) in caso di scomposizione anteriore e mediale (verso l’interno del braccio); quando presente, il deficit si presenta nell’incapacità di chiudere la mano a pugno e di portare in opposizione il pollice con una mancanza di sensibilità del pollice, indice e medio;
  • lesione dell’arteria omerale o brachiale, il vaso sanguigno più grande del braccio;
  • lesione del nervo ulnare (solo nelle rare fratture da flessione, in figura B, nell’immagine precedente);
  • Sindrome ischemica di Volkmann.
le tre maggiori complicanze nelle fratture sovracondiloidee

Complicazioni tardive:

  • gomito varo, che oltre al disturbo di tipo estetico, crea anche delle problematiche funzionali dell’arto, nell’estensione e nella flessione del gomito;
  • gomito valgo, in cui la deformità può essere tale da comportare problematiche di conduzione del nervo ulnare a causa della sua accentuazione in allungamento;
  • gravi limitazioni della funzionalità del gomito in estensione e flessione, che si manifestano entro i 30 giorni dal trauma.

Quale metodo di trattamento si effettua nelle fratture sovracondiloidee di gomito:

Trattamento conservativo:

In caso di frattura composta si tenta la riduzione chiusa in anestesia generale con metodi di trazione e contro trazione.

Prima si corregge l’inclinazione mediale e laterale, poi si procede allo spostamento posteriore e si applica un calco brachio-metacarpale con il gomito flesso.

Viene eseguita successivamente una radiografia di controllo e, in caso di fallimento, vengono presi in considerazione metodi alternativi di trattamento, come la trazione scheletrica o la riduzione aperta e la fissazione interna.

Trattamento chirurgico:

I metodi di trazione sono indicati nel caso in cui i metodi conservativi falliscono e anche nelle fratture scomposte.

Consistono in una trazione cutanea o scheletrica; il paziente viene posto sul letto, in decubito supino (sdraiato sulla schiena), con il gomito piegato a 90°.

Viene applicata una trazione trans-olecranica, che sostiene il braccio verso l’alto (questa modalità di trattamento chirurgico permette di ridurre lo spostamento dei frammenti ossei, le compressioni sulle strutture vascolari e nervose e la riduzione dell’edema, che per forza di gravità, scorre fino ai linfonodi ascellari, dove vengono definitivamente smaltiti).

tutore brachio-metacarpale
trazione transolecranica nelle fratture sovracondiloidee del gomito

Come si interviene in caso di ulteriori complicazioni nelle fratture sovracondiloidee:

  • se presenti complicazioni vascolari, per evitare l’ischemia il trattamento dev’essere immediato, a causa della gravità della situazione; per ridurre la pressione causata dall’ematoma sull’arteria, si procede con l’incisione della fascia che racchiude il muscolo (fascia aponeutorica), tramite intervento di fasciotomia.
  • se gli esiti della riduzione ossea vanno incontro a varismo o valgismo delle ossa, si provvede ad un intervento di osteotomia correttiva.
  • se presente un’eccessiva distensione del nervo ulnare, quest’ultimo viene trasposto anteriormente all’epitroclea (l’osso che possiamo percepire al gomito, sulla faccia interna del braccio).
  • se presente la sindrome di Volkmann, il trattamento in fase acuta richiede la rimozione immediata di ogni contenzione del gomito e dell’avambraccio (per esempio gessi, bendaggi, ecc); nel caso in cui i sintomi persistono è necessaria una decompressione chirurgica, tramite fasciotomia (apertura di tutta la struttura anteriore dell’avambraccio, dal gomito al polso, tramite incisione).

Fratture dell' olecrano:

La frattura dell’olecrano è rara nei bambini.

Negli adulti è paragonabile alla frattura della rotula.

La riduzione della frattura deve essere esatta poiché qualsiasi irregolarità residua della superficie articolare causerà un movimento limitato, un recupero ritardato e un’artrite traumatica del gomito.

La fissazione della frattura dovrebbe essere sufficientemente forte da consentire esercizi attivi delicati anche prima che le radiografie mostrano evidenza di unione completa.

La frattura scomposta dell’olecrano causa insufficienza del tricipite.

Come puoi causare una frattura dell’olecrano:

Il trauma più frequente è quello diretto, dovuto ad una caduta sulla punta del gomito.

Quando è indiretta è causata da una contrazione forzata del tricipite.

Come puoi identificare una frattura dell'olecrano:

I sintomi che potresti avvertire sono:

  • dolore;
  • rigonfiamento ed edema;
  • incapacità di estendere il gomito e crepitio.

Quali sono le complicazioni nelle fratture dell’olecrano:

Le complicanze comuni nelle fratture dell’olecrano sono solitamente tardive:

  • pseudoartrosi della frattura;
  • osteoartrite del gomito;
  • insufficienza del muscolo tricipite;
  • movimenti limitati del gomito.

Quale metodo di trattamento viene utilizzato nelle fratture dell’olecrano:

Trattamento conservativo:

Questo è indicato per fratture non scomposte e con spostamento inferiore a 2 mm.

Nei bambini, viene eseguita la riduzione chiusa e l’arto viene immobilizzato in doccia gessata fin sopra il gomito per 3-4 settimane.

Trattamento chirurgico:

La chirurgia è il trattamento di scelta negli adulti.

La riparazione del tricipite viene eseguita per le fratture da avulsione.

Per le fratture trasversali e da avulsione dell’olecrano e per le fratture non comminute e prossimali alla fossa coronoidea, deve essere utilizzata una riduzione aperta e una fissazione interna con cerchiaggio metallico ad 8.

La fissazione midollare con una singola vite interframmentaria è indicata nella frattura comminuta dell’olecrano quando il suo frammento distale e la testa del radio sono lussati anteriormente.

È necessaria una fissazione rigida per prevenire il ripetersi della lussazione.

La placca sagomata e le viti sono indicate nelle fratture comminute.

Fratture del capitello radiale:

Il capitello è la porzione anteriore del condilo omerale laterale. Questa frattura è unica per essere sempre intra-articolare.

Sono molto comuni ed occupano il secondo posto nella classifica delle fratture di gomito.

Sono delle lesioni complesse che comportano la sollecitazione, se non la rescissione, delle strutture adiacenti, quali la membrana interossea dell’avambraccio e l’articolazione del polso (articolazione radio-ulnare).

meccanismo di fratture del capitello radiale

Come puoi provocare una lesione del capitello radiale:

Sono fratture causate da una forza in compressione, trasmessa longitudinalmente dalla mano al gomito, per cadute o impatti violenti.

Il meccanismo di lesione è dato da una caduta a mano tesa, con flessione o estensione del gomito e le forze di taglio risultanti attraversano la testa radiale, recidendo la testa radiale.

Suddivisione delle fratture del capitello radiale:

In base alla dimensione del frammento articolato, è classificato in tre tipi:

  • Tipo I: coinvolge una grande porzione del capitello e un piccolo pezzo di troclea con meno porzione subcondrale;
  • Tipo II: qui solo una grande porzione del capitello è coinvolta con un enorme pezzo di osso subcondrale;
  • Tipo III: frattura comminuta.
i quattro tipi di lesioni del capitello radiale

Come poter individuare una frattura del capitello radiale:

  • dolore sulla superficie laterale del gomito;
  • dolore che si accentua alla pressione;
  • la prono-supinazione può risultare compromessa o quasi impossibile;
  • possibile compromissione della flesso-estensione del gomito;
movimento di supinazione e di pronazione dell'avambraccio e della mano

Supinazione: il palmo della mano volge verso l’alto.

Pronazione: il palmo della mano volge verso il basso.

Come si effettua il trattamento delle fratture della testa del radio:

Trattamento conservativo:

  • nelle fratture composte si provvede generalmente all’immobilizzazione dell’arto con un tutore gessato brachio-metacarpale per 20-30 giorni.

Trattamento chirurgico:

  • nelle fratture scomposte degli adulti si effettua il trattamento chirurgico tramite fili di Kirschner o con piccole viti. In caso di fratture pluriframmentarie si procede per asportazione della testa o capitello del radio;
  • nei bambini la scomposizione delle fratture è costituita da un distacco della testa radiale; si interviene quindi chirurgicamente e solo successivamente all’intervento, si immobilizza l’arto attraverso un tutore brachio-metacarpale per circa 20 giorni.
trattamento chirurgico nelle fratture del capitello radiale
osteosintesi del capitello radiale con fili e cerchiaggio

fratture dell' avambraccio

L’avambraccio è costituito da due ossa lunghe: il radio (nella foto A sottostante è l’osso più a sinistra e quindi quello più esterno dell’avambraccio) e l’ulna (nella foto A sottostante è l’osso più a destra e quindi quello più interno all’avambraccio).

Il loro rapporto varia in base allo stato di rotazione:

  • Nell’immagine a sinistra (a), le ossa sono parallele l’una con l’altra nella supinazione.
  • Nell’immagine a destra (b), le ossa sono incrociate e il radio si sovrappone all’ulna nella pronazione.
movimento di supinazione e di pronazione delle ossa dell'avambraccio

Le fratture dell’avambraccio sono molto frequenti nei bambini e sono ancor più frequenti delle fratture del gomito.

La frattura di entrambe le ossa dell’avambraccio negli adulti è spesso dovuta a cadute, ad aggressioni, ecc.

Come puoi causare una frattura dell’avambraccio:

Il meccanismo della lesione è diretto, ad esempio se un manganello ti colpisce l’avambraccio, può creare il danno.

meccanismo diretto nelle fratture dell'avambraccio

Il meccanismo di lesione è indiretto durante eventi traumatici come una caduta sulle mani tese in rotazione interna o esterna del polso.

meccanismo indiretto nelle fratture dell'avambraccio

Come capire quando l'avambraccio è fratturato:

Potresti accusare:

  • dolore intenso;
  • gonfiore ed edema;
  • deformità dell’avambraccio;

Questo tipo di fratture incidono particolarmente sulla funzionalità dell’arto, in quanto viene persa la capacità di poter effettuare movimenti di pronazione e supinazione della mano.

Se la frattura si presenta superiormente (figura a), la scomposizione è maggiore e di conseguenza il danno e la malformazione, in quanto i muscoli bicipite (BB), supinatore (S) e pronatore rotondo (PR) trazionano i frammenti di frattura.

Se la frattura si presenta distalmente e quindi più vicino al polso (figura b), la separazione delle ossa è minore.

fratture dell'avambraccio

Quali sono le possibile complicazioni delle fratture dell'avambraccio:

Complicazioni immediate:

  • esposizione dei monconi che può essere causa di traumi ad alta energia;
  • compromissione del nervo ulnare e radiale;
  • compromissione venosa e sindrome ischemica di Volkmann, anche se più rara rispetto alle fratture sovracondiloidee dell’omero.

Complicazioni tardive:

  • pseudoartrosi; 
  • ritardi di consolidazione;
  • viziose consolidazioni, che si manifestano con una deformità angolare o rotatoria;
  • limitazioni importanti della prono-supinazione;
  • sinostosi ossee (formazione di un ponte osseo a livello della membrana interossea tra radio e ulna, che comporta un blocco dell’articolazione e dei movimenti dell’avambraccio).

Come vengono trattate le fratture dell'avambraccio:

Trattamento conservativo:

Il trattamento deve mirare dapprima alla riduzione anatomica, per ripristinare la normale fisionomia ossea. 

Nei bambini il trattamento è generalmente incruento, anche in caso di scomposizione dei frammenti.

Le fratture non scomposte e incomplete vengono trattate mediante immobilizzazione con una doccia gessata fin sopra al gomito.

Il trattamento delle fratture scomposte consiste in una riduzione chiusa mediante metodi di trazione e contro trazione in anestesia generale seguita da un calco in gesso sopra il gomito.

Trattamento chirurgico:

Negli adulti è spesso indicata la riduzione a cielo aperto con fissazione interna perché è difficile riguadagnare lunghezza, apposizione, allineamento assiale e rotazionale normale negli adulti mediante riduzione chiusa.

La riduzione aperta è di due approcci, uno per il radio e l’altro per l’ulna.

La scelta degli impianti per l’ulna è un chiodo midollare o una placca e viti, ma per il radio della frattura, di solito si desidera una placca di compressione rigida.

L’innesto osseo spongioso viene eseguito se la comminuzione è superiore a un terzo della circonferenza dell’osso.

fratture del polso

Le fratture del polso comprendono tutte quelle fratture della porzione distale del radio.

Le fratture dell’ulna, invece, sono quasi del tutto assenti.

Sono al primo posto di tutte le altre lesioni traumatiche dello scheletro.

Con maggior frequenza si evidenziano nei soggetti maschili tra i 30 e i 50 anni; da quell’età in poi, l’evento traumatico è da attribuire maggiormente ai soggetti femminili.

fratture in estensione ed in flessione del polso

Come si suddividono le fratture del polso:

Si tratta di fratture extra-articolari o intra-articolari e sono classificate in base al meccanismo della lesione.

Tipi: sono classificati in cinque tipi, vale a dire:

Tipo I: Fratture metafisarie extra-articolari (es. frattura di Colles, frattura di Smith). Questi sono causati da forze di flessione.

Tipo II: fratture intra-articolari e comprendono le fratture del processo stiloideo sia dorsale che palmare di Barton. Sono causati da forze di taglio.

Tipo III: fratture intra-articolari e occlusione metafisaria. Le fratture del pilone radiale rientrano in questo gruppo. Sono causati da forze di compressione.

Tipo IV: si tratta di lesioni radio-carpali da avulsione.

Tipo V: Fratture multiple comunicate e dovute alle forze ad alta velocità.

Come puoi provocare una frattura al polso:

Le cause sono date da traumi a bassa energia, come nelle cadute, oppure ad alta energia, come invece avviene negli incidenti stradali o in traumi da precipitazione.

In base alla scomposizione dei frammenti, le fratture del polso appariranno in questo modo:

Frattura di Colles: il trauma è indiretto, caduta sul palmo della mano in atteggiamento di difesa, in estensione (punto A nell’immagine precedente). 

Presenta un’alterazione del profilo del polso, che presenta una deformità definita “a dorso di forchetta” (immagine a destra in basso) e “a baionetta” (immagine a destra in alto).

Questo accade perché il frammento di frattura del radio si sposta posteriormente e lateralmente al radio.

frattura di Colles

Frattura di Goyrand: sono fratture molto più rare di quelle di Colles, in quanto si verificano per cadute sulla mano atteggiata in flessione (punto B nell’immagine iniziale).

Sono chiamate fratture di Colles inverse, in quanto, sebbene la rima di frattura sia la stessa, lo spostamento del frammento avviene nel senso opposto.

Quando dover sospettare una frattura del polso:

I sintomi più comuni che potresti avvertire sono:

  • dolore e gonfiore nella regione laterale dell’avambraccio, poco sotto il pollice;
  • il movimento del polso, in particolare la deviazione radiale, è doloroso.
  • perdita della funzionalità del polso, e movimenti limitati del polso con dorsiflessione dolorosa; anche la flessione palmare è gravemente limitata e dolorosa.

Quali possono essere le complicazioni nelle fratture di polso:

Complicazioni immediate:

  • esposizione della frattura;
  • complicazioni del nervo mediano.

Complicazioni tardive:

  • viziose consolidazioni;
  • osteoporosi post-traumatica.

Come vengono trattate le fratture del polso:

Le fratture del polso sono particolarmente instabili, motivo per il quale la scelta tra la terapia conservativa e chirurgica dev’essere ponderata in base dal grado di riducibilità e dalla stabilità dei monconi di frattura.

Trattamento conservativo:

Il trattamento tramite doccia gessata deve essere evitato in una frattura instabile, perché costringe il polso in una flessione ed inclinazione ulnare tale, che potrebbe causare decubiti, compressioni nervose, o far insorgere una sindrome algodistrofica.

L’indicazione al trattamento dipende dal fatto che la frattura sia riducibile con manovre esterne e che si mantengano stabili dopo la riduzione.

Le fratture composte vengono trattate con apparecchio gessato antibrachio-metacarpale per 30 giorni.

Trattamento chirurgico:

Nelle fratture scomposte si procede attraverso una osteosintesi tramite fili di Kirschner percutanei o tramite placca a stabilità angolare, in cui le viti sono avvitate alla placca stessa per conferire maggiore stabilità e ne riduce i tempi di immobilizzazione.

fratture del carpo e della mano

Le fratture del carpo e della mano riguardano prettamente lo scafoide (che detiene il primo posto in questo tipo di fratture, con un’incidenza del 75%), mentre invece le fratture delle altre ossa carpali sono più rare.

La lesione si manifesta a causa di una caduta sul palmo della mano o per colpi ad alta intensità con il pugno chiuso.

La diagnosi è sempre molto difficile, in quanto sono ossa di piccole dimensioni e le loro fratture sono la maggior parte composte o leggermente scomposte.

Le fratture composte, nelle radiografie, possono a volte dare esito negativo.

frattura dello scafoide del carpo
meccanismo di frattura dell'osso scafoide del carpo

Come puoi individuare una possibile frattura dello scafoide della mano:

Ciò che potresti avvertire, potrebbe presentare con:

    • forte dolore alla base del polso, che spesso diminuisce, con l’applicazione del ghiaccio;
    • presenza di edema e gonfiore;
    • dolore alla palpazione a livello della tabacchiera anatomica e del primo dito (estendendo il pollice verso l’esterno e all’indietro, con il dorso della mano rivolto verso l’alto, si intravedono due lunghe linee che vengono esaltate dal movimento del dito; in al centro c’è la tabacchiera anatomica).

Quali possono essere le complicazioni nelle fratture dello scafoide della mano:

Le complicanze delle lesioni dello scafoide sono:

  • necrosi ischemica: la vascolarizzazione dello scafoide è definita dai rami dell’arteria radiale che penetrano all’interno dell’osso; quasi tutti i fori nutritizi si trovano nella metà più distante e quindi la metà prossimale, riceve un ridotto apporto di sangue. 
  • pseudoartrosi e disturbi della consolidazione: è una complicanza che si verifica tra il 10 e il 15% di questo tipo di fratture, che vengono trattate con un apparecchio gessato. Molti pazienti con questo tipo di disturbo della consolidazione non avvertono dolore, se non dopo un successivo trauma.
  • artrosi del polso: come evoluzione successiva ed a lungo termine.
radiografia di un'ischemia dello scafoide radiale
vascolarizzazione dell'osso scafoide del carpo

Come vengono trattate le fratture dello scafoide radiale:

Trattamento conservativo:

Nelle fratture composte si procede con l’immobilizzazione del braccio tramite gesso che comprenda avambraccio, polso e mano fino alla prima falange del primo dito.

Trattamento chirurgico: le fratture scomposte richiedono un intervento più cruento e vengono stabilizzate tramite fili di Kirschner o viti, al fine di iniziare con la mobilizzazione dell’articolazione.

trattamento conservativo tramite doccia gessata nelle fratture dello scafoide radiale
intervento di osteosintesi tramite vite in un caso di frattura dello scafoide radiale

Capitolo 4: Fratture dell’arto inferiore

Le fratture che comprendono il bacino e gli arti inferiori, a differenza di quelle degli arti superiori, hanno dei tempi di guarigione e di trattamento diversi, sia in ambito chirurgico, che fisioterapico.

Questo avviene in quanto sono ossa soggette al carico e di conseguenza una loro riduzione o guarigione parziale andrebbe a compromettere tutte le funzioni del cammino.

Le fratture dell’arto inferiore comprendono tutte le fratture dell’osso femorale, del ginocchio e della caviglia.

regioni ossee dell'arto inferiore

Fratture del femore

Le fratture del femore si verificano perlopiù nei soggetti anziani, per traumi di moderata energia, come le cadute al domicilio e durante le attività della vita quotidiana.

Il fattore aggravante principale in ambito senile è dato dall’osteoporosi, che riduce la massa ossea e indebolisce la resistenza meccanica dell’osso.

In particolare, nel femore, si presenta maggiormente a livello del collo femorale e della regione trocanterica.

Possono presentarsi nei soggetti adulti, anche se più raramente, per traumi ad alta energia, dovuti ad incidenti stradali, sport, ecc.

Le fratture del femore si classificano in base alla sede di lesione e sono:

  • Fratture del femore prossimale;
  • Fratture della diafisi femorale.
anatomia dell'osso femorale evidenziandone la porzione prossimale e diafisaria

fratture del femore prossimale:

Le fratture del femore prossimale sono suddivise in due grandi categorie, che in base alla scomposizione dei frammenti, definiscono anche la gravità dei sintomi e delle complicanze.

Quando la frattura femorale è all’interno dell’articolazione, nelle fratture mediali, la scomposizione dei frammenti ossei è limitata dall’azione della capsula e dai legamenti.

fratture mediali del femore prossimale (intra-capsulari)

Quando invece la frattura è all’esterno dell’articolazione, come avviene in quelle laterali, la scomposizione dei frammenti ossei può essere più grave.

A causa dell’azione dei muscoli dell’anca (pelvitrocanterici) il moncone di frattura più distante, viene trazionato verso l’alto e si ruota esternamente.

Anche il segmento più interno di frattura subisce un movimento rotatorio, causato dallo spostamento del precedente, che ne apporta una spinta.

Forze deformanti che agiscono sulla frattura sottotrocanterica del femore
fratture laterali del femore prossimale (extra-capsulari)

Quando devi sospettare una frattura del femore prossimale:

Il seguente quadro clinico compare in ciascuna delle due grandi categorie di fratture, ad eccezione che in quelle laterali il danno è maggiore.

  • il soggetto presenta un forte dolore nella regione inguinale che aumenta con il movimento;
  • la limitazione del movimento della gamba è totale e la deambulazione è impossibile.

Nelle fratture laterali del femore prossimale si avrà in aggiunta una situazione in cui l’arto:

  • è accorciato;
  • si presenta in una marcata rotazione esterna, visibile ad occhio nudo, in quanto il margine esterno del piede poggia completamente sul terreno.
quadro clinico di un paziente che ha subito una frattura laterale del femore (pertrocanterica)

Quali sono le complicazioni nelle fratture prossimali del femore:

Complicazioni immediate:

  • anemizzazione (anemia causata da un eccessivo sanguinamento);
  • trombosi venosa profonda (TVP) con embolia polmonare;
  • piaghe da decubito (soprattutto a livello sacrale);
  • stasi urinarie;

Complicazioni tardive:

  • pseudoartrosi del collo del femore;
  • necrosi asettica della testa del femore (fenomeno noto in quanto nelle fratture mediali viene viene compromesso l’apporto nutritizio delle arterie alla testa del femore);
  • viziose consolidazioni; nelle fratture laterali, con il tempo, la consolidazione ossea può andare in contro a varismo o a valgismo del femore (con le sollecitazioni meccaniche, il collo del femore si consolida piu verso il basso o verso l’alto).
rappresentazione anatomica dell'arteria circonflessa del femore e le zone di lesione che ne obliterano l'apporto nutritizio

Come vengono trattate le fratture prossimali del femore:

Le linee guida generali per la scelta di trattamento conservativo o chirurgico nelle fratture del femore sono in base all’età del soggetto:

  • Nei soggetti anziani, la terapia è volta ad ottenere, quanto prima possibile, la verticalizzazione del soggetto e la deambulazione, le quali verrebbero compromesse a causa della prolungata immobilizzazione;
  • Nei soggetti giovani, la terapia è volta alla restituzione della normale forma anatomica del femore, con un maggior sacrificio del tempo di astensione al carico.

In questo tipo di fratture la terapia è prettamente chirurgica, ma dipende dal fatto che la frattura possa essere composta o scomposta:

Nelle fratture mediali composte, si procede per osteosintesi tramite viti multiple o placca e viti;

Nelle fratture mediali scomposte, l’approccio terapeutico varia dall’età e della stato di salute del paziente:

  • Nei soggetti <60 anni si procede, previa riduzione dei frammenti, all’osteosintesi tramite viti multiple;
  • Nei soggetti tra i 60 e i 75 anni, si procede per la protesizzazione totale dell’anca;
  • Nei soggetti >75 anni, si procede per l’impianto di endoprotesi (immagine sottostante) o, in certi casi, alla protesi parziale dell’anca (intervento chirurgico in cui si sostituisce solo la testa del femore).
intervento di endoprotesi dell'anca e del femore

Nelle fratture laterali, si procede con la riduzione della frattura e con l’osteosintesi dei segmenti ossei tramite viti-placche a scivolamento o chiodi cefalo-midollari.

La scelta di tale procedura è data dal fatto che essendo fratture al di fuori dell’articolazione, la necrosi della testa del femore e le viziosi consolidazioni non compaiono così frequentemente.

operazione chirurgica nelle fratture laterali del femore prossimale

fratture della diafisi del femore:

Le fratture della diafisi femorale colpiscono una popolazione giovane, a causa di sollecitazioni traumatiche intense, come incidenti stradali o incidenti sul lavoro.

L’incidenza maggiore si localizza al terzo medio della struttura ossea (a metà dell’osso).

meccanismo di lesione nelle fratture della diafisi del femore

Come puoi fratturare la diafisi femorale:

Di solito, è dovuto a una forte violenza ed è comune nei giovani adulti perché le aree metafisarie dell’osso, trasmettono le forze traumatiche alla diafisi, causando la frattura.

Rapporto maschi femmine = 3 : 1

Età media di occorrenza = 25-35 anni

Ad esempio negli adulti, le cause più comuni sono:

  • incidenti stradali;
  • Infortuni sul lavoro;
  • Cadute dall’alto;
  • Ferite da arma da fuoco.

E nei bambini sono dovuti a:

  • Cadute;
  • Lesioni alla nascita;

Nei pazienti anziani, le aree metafisarie sono fragili e quindi la frattura della diafisi è rara.

L’incidenza maggiore si localizza al terzo medio della struttura ossea (a metà dell’osso).

Quando sospettare una frattura della diafisi femorale:

Poiché la frattura del femore è solitamente dovuta a una grave violenza, potresti avvertire sintomi particolari come:

  • dolore intenso, che si accentua con il movimento;
  • il soggetto non è in grado in alcun modo di mobilizzare l’arto;
  • possibile esposizione dei frammenti ossei;
  • caratteristiche dello shock, come perdita di coscienza, pallore, naso freddo, tachicardia, pelle fredda e umida, ipotensione, causata dalla massiccia perdita di sangue da questo tipo di fratture;
  • deformità della gamba, che si manifesta in due modi diversi in base al luogo in cui si verifica la lesione:

Nelle fratture prossimali, il segmento osseo più vicino all’anca viene tirato verso l’esterno e in avanti, mentre il segmento più distante viene tirato verso l’interno fino alla coscia;

Nelle fratture distali, il segmento osseo più vicino al ginocchio si sposta all’indietro e il segmento prossimale viene tirato in avanti e nella coscia.

spostamento dei monconi di frattura nelle lesioni della diafisi femorale

Quali sono le complicazioni delle fratture diafisarie del femore:

Complicazioni immediate:

  • anemizzazione acuta e shock emorragico;
  • possibilità anche se rara, di lesioni vascolari e nervose;
  • interposizioni muscolari tra i due monconi ossei lesionati, che possono andare ad ostacolare la riduzione della frattura.
  • rischio di sviluppare embolie grassose con insufficienza respiratoria acuta (ARDS).

Complicazioni tardive:

  • pseudoartrosi del collo del femore;
  • ritardi di consolidazione;
  • viziose consolidazioni; 
  • rigidità del ginocchio, causata dall’immobilizzazione in gesso;
  • degenerazione artrosica delle articolazioni vicine (anca e ginocchio).

quali sono le terapie proposte per il trattamento delle fratture della diafisi femorale:

Trattamento conservativo:

Da 0 a 2 anni: applicazione di un gesso spica in posizione umana o con trazione Bryant/Gallows modificata:

trattamento delle fratture della diafisi femorale tramite trazione Bryant/Gallows modificata

Da 2 a 10 anni: la maggior parte delle fratture dell’anca si osserva in questa fascia di età. 

Qui la trazione di Russell divisa è più utile:

trattamento delle fratture della diafisi femorale tramite trazione di Russel

Da 10 a 15 anni: tutore gessato fino alle pelvi.

Più di 15 anni: il trattamento è lo stesso degli adulti:

trattamento delle fratture della diafisi femorale tramite doccia gessata fino alle pelvi

Trattamento chirurgico:

Negli adulti la trazione scheletrica è utile solo nelle fasi iniziali e quindi il suo ruolo è limitato.

Il tempo medio di trazione richiesto è di 12 settimane e questo dà luogo a complicazioni da decubito come piaghe da decubito, polmonite, calcolo renale, ecc.

Il miglior metodo per gestire una frattura della diafisi femorale negli adulti è in riduzione aperta e fissazione interna.

La scelta degli impianti potrebbe essere tra un chiodo intramidollare standard (chiodo K), un chiodo ad incastro o una placcatura.

Nei giovani e negli adulti, l’approccio chirurgico per l’esposizione alla frattura è definito come riduzione della frattura e osteosintesi mediante un fissatore esterno:

trattamento chirurgico nelle fratture della diafisi femorale tramite chiodo endomidollare e fissatore esterno

fratture del ginocchio:

La parte distale del femore comprende il terzo inferiore.

Il femore distale è soggetto alla forza del quadricipite anteriormente e alla forza di flessione del gastrocnemio posteriormente.

La frattura del femore distale rappresenta il 7% di tutte le fratture femorali ed è costituita da fratture sovracondiloidee e intercondiloidee.

Le fratture del ginocchio si dividono in base alla sede di lesione specifica:

  • fratture del femore distale (la porzione più inferiore del femore, poco sopra la rotula);
  • fratture della rotula;
  • fratture del piatto tibiale (la porzione ossea dove poggiano i menischi);
  • fratture della spina tibiale.

Le fratture del femore distale (fratture sovracondiloidee del femore):

deviazione ossea in valgismo e in varismo nelle fratture del femore distale

Come puoi causare una frattura sovracondiloidea femorale:

L’ applicazione di forze ad alta intensità assiali e in rotazione sul ginocchio in valgo (internamente) o in varo (esternamente), possono provocarne la frattura. 

Le cause più comuni sono da attribuire a incidenti automobilistici, cadute, ecc.

Quando dovresti sospettare di aver subito una frattura sovracondiloidea femorale:

Al momento del trauma puoi avvertire i seguenti sintomi:

  • dolore, gonfiore e impotenza nell’uso della gamba e del ginocchio;
  • la morfologia scheletrica del ginocchio si deforma, a causa dell’accorciamento e della deviazione del segmento osseo verso l’interno o verso l’esterno (detto anche in valgismo o in varismo);
  • deformità in flessione, causata dalla trazione del polpaccio;
  • emartro (presenza di sangue specialmente con fratture che si estendono nell’articolazione).

Complicanze che possono presentarsi nelle fratture sovracondiloidee del femore:

Complicazioni immediate

  • lesioni vascolo-nervose (le strutture nervose e vascolari posteriori al ginocchio, quali nervo sciatico e arteria tibiale);
  • esposizione della frattura.

Complicazioni tardive:

  • rigidità articolare del ginocchio;
  • degenerazione artrosica, causata dall’instabilità del ginocchio se non viene tempestivamente riabilitata.

Complicanze che possono presentarsi nelle fratture sovracondiloidee del femore:

Terapia conservativa:

Questo ha un ruolo limitato e di solito è utile nelle fratture impattate e non scomposte.

Nelle fratture impattate è sufficiente un lungo gesso della gamba e nelle fratture non scomposte è sufficiente un lungo gesso sopra il ginocchio dopo un periodo iniziale di trazione cutanea o scheletrica.

I metodi di trazione sono principalmente trazioni scheletriche, chiamate trazione tibiale superiore.

Qui la trazione scheletrica viene applicata attraverso l’estremità superiore della tibia.

Il peso iniziale utilizzato è di circa 15-20 libbre e viene successivamente ridotto.

La trazione viene praticata per un periodo di 8-12 settimane e il paziente viene messo su tutori fissi.

Per prevenire lo sviluppo della rigidità del ginocchio, il paziente è incoraggiato a eseguire i movimenti del ginocchio durante la trazione stessa.

Terapia chirurgica:

La scelta del metodo di fissazione è tra la fissazione midollare e la fissazione della piastra della lama.

Fissazioni interne: chiodi di Rush, l’unghia di Ender, i chiodi endomidollari, chiodi di bloccaggio statici, ecc. sono alcuni dei metodi di fissazione midollare comunemente usati.

La fissazione esterna viene utilizzata per la fissazione temporanea o permanente di queste fratture in caso di fratture femorali distali aperte e se associate a lesioni vascolari.

Le fratture della rotula:

La rotula è il più grande osso sesamoide del corpo.

L’incidenza è di circa l’1% di tutte le fratture scheletriche.

Età: comune nella fascia di età 20-50 anni.

Rapporto Maschi:Femmine = 2: 1.

meccanismo di frattura della rotula

Come puoi provocare una frattura rotulea:

Trauma diretto: è dovuto a lesioni da cruscotto e da caduta diretta sulla rotula.

Di solito causano fratture comminute e sono le cause più comuni.

Trauma indiretto (contrazione del quadricipite).

La contrazione forzata improvvisa del quadricipite, come negli sportivi e negli atleti, può causare una frattura rotulea.

Qui la frattura è solitamente trasversale e talvolta si possono osservare fratture da avulsione dei poli prossimali o distali dell’osso.

Quando dovresti sospettare una frattura rotulea:

Il quadro clinico del soggetto che ha subito un danno rotuleo è specifico per questo tipo di fratture.

I sintomi che potresti avvertire sono:

  • gonfiore e gonfiore all’articolazione del ginocchio a causa del versamento di sangue all’interno dell’articolazione (emartro);
  • dolore spontaneo e che aumenta con la pressione pressione sull’osso;
  • presenza di uno spazio palpabile trasversale sulla superficie rotulea;
  • potresti non essere in grado di estendere attivamente il ginocchio a causa dell’interruzione dell’apparato estensore della gamba (muscolo quadricipite).

Quali sono le complicazioni che possono insorgere nelle fratture della rotula:

Complicazioni immediate

  • alterazioni della cute;
  • possibile associazione con una frattura del cotile e dell’acetabolo, nel caso in cui la lesione è avvenuta per trauma da incidente;

Complicazioni tardive:

  • pseudoartrosi della rotula – immagine a destra – (nei casi in cui i frammenti ossei non vengono mantenuti a contatto l’uno con l’altro o per mancanza di asportazione di materiale interposto tra i monconi di frattura);
  • rigidità del ginocchio;
  • artrosi dell’articolazione femoro-rotulea.
interposizione di materiale tra i monconi di frattura rotulea

Quali terapie si effettuano per le fratture della rotula:

Trattamento conservativo:

Nel caso in cui non la frattura rotulea non presenta una separazione dei frammenti ossei (diastasi) o nel caso delle infrazioni, il trattamento è conservativo, caratterizzato da un tutore femoro-malleolare per 30 giorni o ginocchiera.

Trattamento chirurgico:

Nel caso in cui invece non la frattura rotulea presenta una netta separazione dei frammenti ossei, il trattamento è chirurgico.

La frattura viene ridotta, riportandola allo stato fisiologico del paziente, rimuovendo le eventuali strutture che si sono interposte nella linea di frattura.

L’operazione finale è data dal cerchiaggio metallico rotuleo e successiva applicazione di una ginocchiera per 30 giorni:

operazione chirurgica di una frattura trasversale rotulea

Le fratture del piatto tibiale:

Il piatto tibiale è la parte dell’osso della gamba, la tibia, dove si poggiano i menischi.

Unendosi con le due componenti più distanti del femore, i condili femorali, forma la grossa componente dell’articolazione del ginocchio.

meccanismo di lesione nelle fratture del piatto tibiale

Come puoi causare una frattura del piatto tibiale:

Le fratture del piatto tibiale sono causate da traumi da caduta dall’alto, quali cadute da cavallo, dalla moto, ecc.

La forza di lesione è indiretta, esercitata da uno o da entrambi i condili femorali, che spingono sulla tibia, fratturando entrambi i piatti tibiali.

52% a causa di lesioni da auto-pedone.

17% per caduta dall’alto.

31% di cause varie come gli infortuni nel calcio o nel rugby/football.

meccanismo traumatico nelle fratture del piatto tibiale

Come puoi sospettare una frattura del piatto tibiale:

  • dolore, che aumenta se provi ad alzarti;
  • gonfiore da fuoriuscita di sangue nell’articolazione;
  • deformità;
  • diminuzione dei movimenti del ginocchio e instabilità in valgo o varo;
  • pressione del dolore del condilo colpito (laterale alla rotula internamente o esternamente);
  • stravaso di sangue nei tessuti (ecchimosi), fino alla gamba a causa della forza di gravità;
  • deformità angolare del ginocchio in varo o valgo (verso l’esterno o l’interno del ginocchio);
  • potrebbero esserci caratteristiche della sindrome compartimentale della gamba, funzioni vascolari periferiche e nervose della gamba disturbate.

Quali sono le complicazioni che possono insorgere nelle fratture del piatto tibiale:

Complicazioni immediate

  • la rottura di uno o più legamenti (come i legamenti collaterali mediale e laterale, e i legamenti crociati);
  • compromissione del nervo sciatico popliteo esterno, che decorre sulla superficie esterna della tibia e del perone;
  • lesioni meniscali.

Complicazioni tardive:

  • artrosi post traumatica;
  • varismo o valgismo del ginocchio, che potrebbe mantenere tale deformità, nel caso in cui non è stata ridotta stabilmente la frattura, o per mancanza della stessa;
  • lassità articolare (riduzione della stabilità del ginocchio) causata dalla mancata sutura dei legamenti lesionati dal trauma.

Quali sono le terapie maggiormente adottate nelle fratture del piatto tibiale:

Trattamento conservativo:

Come per tutte le fratture composte, si applica un tutore femoro-podalico per circa due mesi, calcolando anche il tempo che le strutture ossee richiedono per poter permettere alla persona di poter mettere il peso sull’arto.

Trattamento chirurgico:

Nelle fratture scomposte che hanno subito una separazione, vengono ridotti i frammenti ossei e sintetizzati tramite placche e viti o anche solamente con delle viti libere (nell’immagine sottostante, a sinistra).

Nel caso in cui i frammenti ossei scomposti sono andati in affossamento osseo, vengono sollevate le superfici articolari e la perdita di spongiosa ossea (la componente più vicina all’articolazione, che ha una consistenza simile ad una spugna) viene colmata con innesto osseo e sintetizzata con dei mezzi di sintesi (nell’immagine sottostante, a destra).

trattamenti chirurgici generali nelle fratture del piatto tibiale
modalità d'uso dell'elevatore periostale, introdotto al di sotto del livello del frammento depresso del piatto tibiale

fratture della gamba:

Le fratture della diafisi tibiale sono le fratture delle ossa lunghe più comuni e sono famose per l’elevata incidenza di fratture aperte.

L’incidenza maggiore è da attribuire ai bambini e agli adulti.

Nei soggetti anziani questo tipo di fratture sono conseguenti a cadute banali.

Le fratture della gamba possono comprendere:

  • le fratture isolate della tibia;
  • le fratture isolate del perone;
  • le fratture biossee (che comprendono la tibia e il perone).
meccanismo traumatico nelle fratture del la tibia e del perone

Come puoi fratturare la gamba:

Il meccanismo della lesione può essere sia diretto che indiretto:

  • Incidenti: 37,5%
  • Sport: 24,7%
  • Assalti: 4,5%
  • Cadute: 33,3%.

I traumi diretti sono dovuti a incidenti stradali (modalità di lesione più comune), caduta, aggressione, ecc.

Le fratture aperte sono molto comuni in questi tipi di traumi.

I traumi indiretti sono dovuti a cadute e a forze di torsione dovute a traumi sportivi, che di solito causano fratture a spirale.

Percentuali di incidenza delle fratture della gamba:

  • Il 77% delle fratture tibiali è chiusa;
  • Il 23% sono fratture esposte.

Quali tipi di sintomi potresti accusare in seguito ad una frattura della gamba:

  • dolore che aumenta nel tentativo di mettersi in piedi;
  • tumefazione e gonfiore della gamba per versamento di sangue all’interno dei tessuti, che spesso discende fino al piede per forza di gravità;
  • In caso di frattura del collo del perone può venir danneggiato il nervo popliteo laterale e se anche i vasi tibiali posteriori sono danneggiati, può svilupparsi una sindrome compartimentale.

Quali complicazioni possono comparire in seguito ad una frattura della gamba:

Complicazioni immediate:

  • esposizione della frattura, che come tutte le fuoriuscite ossee dalla pelle, deve essere identificata tempestivamente per evitare infezioni;
  • sindrome compartimentale;
  • l’embolia grassa;
  • trombosi venosa profonda e rischio di embolia polmonare;
  • comparsa di vesciche cutanee (piccole vesciche che compaiono a seguito di problemi legati al sistema circolatorio ed edemi).

Complicazioni tardive:

  • insufficiente riducibilità della frattura, per l’interposizione di lembi muscolari nel gap di frattura;
  • instabilità ossea conseguente alla riduzione dei monconi ossei;
  • pseudoartrosi e non unione ossea: può essere trattata mediante stimolazione elettrica o fissazione interna rigida con placca compressiva e innesto osseo spongioso;
  • viziose consolidazioni: a causa delle articolazioni del ginocchio e della caviglia sopra e sotto, la malunione della tibia è un problema inaccettabile in quanto può causare un’artrosi degenerativa precoce. L’osteotomia correttiva è il trattamento di scelta;
  • degenerazione artrosica delle articolazioni adiacenti.
  • unione ritardata: se non vi è evidenza di unione della frattura anche dopo 20 settimane, si sospetta l’unione ritardata e viene trattata con innesto di osso spongioso.
  • pseudoartrosi infetta: è gestita al meglio con il metodo di fissazione esterna di Ilizarov.
  • accorciamento: può essere dovuto a malunione o sovrapposizione dei frammenti di frattura, un accorciamento inferiore a 2 cm è accettabile e può essere corretto con aggiustamenti della calzatura, mentre un accorciamento superiore a 2 cm può richiedere procedure di allungamento osseo.
  • infezione: a causa della localizzazione sottocutanea dell’osso, l’infezione è una complicanza comune in queste fratture a causa di una maggiore frequenza di fratture composte a seguito di incidenti stradali.
  • rigidità articolare;
  • ri-fratture;
  • distrofia simpatica riflessa.

Quali terapie vengono adottate per il trattamento delle fratture di gamba:

Trattamento conservativo:

La gestione conservativa viene eseguita nella maggior parte dei casi e consiste nella riduzione della frattura e nell’applicazione di un gesso per la gamba lunga per 2-3 settimane, un gesso totale sotto il ginocchio che viene modellato attorno ai condili tibiali e alla rotula come una protesi con tendine rotuleo è applicato ed è consentito il movimento dell’articolazione del ginocchio e il carico.

Indicazioni per il gesso femoro-podalico:

  • La maggior parte delle fratture chiuse.
  • Frattura non scomposta.
  • Fratture con spostamenti minori o moderati.
  • Giovani adulti.
  • Traumi a bassa energia.

Trattamento chirurgico:

Solo il 5% dei casi richiede un trattamento chirurgico nelle fratture tibiali.

Indicazioni Assolute:

  • Frattura tibiale con lesioni vascolari o neurali.
  • Fratture segmentali.
  • Riduzione inadeguata.
  • Problemi al ginocchio associati.
  • Frattura del plafone tibiale associata.

Vantaggi:

  • Forma definitiva del trattamento.
  • Nessuna perdita di posizione o accorciamento.
  • Nessuna deformità post-frattura.
  • Movimenti articolari ottenuti in anticipo.

Nelle fratture scomposte e negli adulti, il trattamento è cruento, volto quanto prima a ridurre e a stabilizzare la traslazione dei frammenti, in quanto è a rischio di produrre embolie grassose.

La metodologia d’elite è data dalla osteosintesi tramite chiodo endomidollare (nell’immagine sottostante a sinistra).

Nelle fratture scomposte ed esposte, i fissatori esterni trovano indicazione più adeguata (nell’immagine sottostante a destra).

trattamento chirurgico tramite chiodo endomiddollare nelle fratture della tibia
trattamento chirurgico tramite fissatore esterno ilizarov nelle fratture della gamba

fratture della caviglia:

Le fratture della caviglia comprendono tutte quelle lesioni che coinvolgono:

  • il collo del piede: malleolo mediale e/o laterale e il terzo malleolo;
  • le ossa del piede: astragalo, calcagno, ossa del tarso e metatarso.

Fattori di incidenza:

  • Più comunemente nelle donne anziane.
  • Circa 2/3 sono fratture malleolari isolate.
  • Circa 1/4 sono fratture bimalleolari.
  • Le fratture trimalleolari si osservano solo nel 7% delle casistiche.
  • Le fratture esposte il 2%.

Come puoi causare una frattura della caviglia:

Le caviglie subiscono lesioni a causa di forze per:

  • torsione durante il cammino, la corsa, lo sport, ecc.;
  • caduta dall’alto: in questo caso le lesioni alla caviglia sono causate da forze indirette provocate dallo spostamento dell’astragalo.

Per esempio, durante il movimento di discesa delle scale,  può capitare di prendere una distorsione alla caviglia:

movimenti di adduzione, abduzione, pronazione e supinazione del piede
ossa della tibia e perone con malleolo laterale e mediale
meccanismo della forza lesiva nelle fratture dei malleoli della caviglia

Le lesioni alla caviglia sono classificate in base al meccanismo che le causa.

Quindi, è di fondamentale importanza comprendere il movimento della caviglia per comprenderne la classificazione:

  1. La flessione plantare e la dorsiflessione sono i movimenti su e giù del piede;
  2. Il movimento che fa puntare le dita dei piedi verso l’interno è chiamato rotazione interna (supinazione) e il movimento che fa puntare le dita dei piedi verso l’esterno è chiamato rotazione esterna (pronazione);
  3. In adduzione, il retropiede viene spostato verso la linea mediana e in abduzione viene spostato lateralmente.

movimenti possibili della caviglia

In base alla combinazione di più di uno di questi movimenti si potranno causare diversi tipi di fratture e conseguenti danni collaterali alle strutture adiacenti:

Adduzione e supinazione:

Stadio 1: frattura del malleolo laterale (frattura monomalleolare) e/o rottura del legamento collaterale laterale;

Stadio 2: stadio 1 + rottura del legamento tibio-fibulare anteriore + frattura del malleolo posteriore della tibia (frattura bimalleolare);

Stadio 3: stadio 2 + frattura del malleolo mediale e lesione del legamento deltoideo (frattura trimalleolare).

Abduzione e pronazione:

Stadio 1: frattura del malleolo mediale e/o rottura del legamento deltoideo;

Stadio 2: stadio 1 + rottura del legamento tibio-fibulare antero-inferiore e postero-inferiore, con frattura del malleolo posteriore della tibia;

Stadio 3: stadio 2 + frattura obliqua sopramalleolare del perone.

Pronazione e rotazione esterna:

Stadio 1 : frattura del malleolo mediale e/o rottura del legamento deltoideo;

Stadio 2: stadio 1 + rottura del tibio-fibulare antero-inferiore e legamento interosseo;

Stadio 3: stadio 2 + rottura della membrana interossea e frattura a spirale del perone;

Stadio 4: stadio 3 + frattura del malleolo posteriore della tibia per avulsione legamentosa da parte del legamento tibio-fibulare postero-inferiore.

Circa il 75 per cento dei casi rientra nel movimento di adduzione e supinazione.

fasi della lesione del malleolo laterale, mediale e del terzo malleolo

Quali tipi di sintomi potresti accusare in seguito ad una frattura della caviglia:

  • dolore che aumenta con la mobilizzazione attiva e passiva della caviglia, che varia in base al numero di lesioni ossee;
  • impossibilità di caricare sull’arto;
  • deformità ossea della regione colpita dal trauma, con deviazione del piede;
  • l’arto è gonfio e tumefatto per lo stravaso ematico nei tessuti.

Quali sono le complicazioni che possono presentarsi nelle fratture di caviglia:

Complicazioni immediate

  • esposizione della frattura;
  • nelle lussazioni possono presentarsi delle turbe vascolari;
  • lesioni del fascio vascolo-nervoso interno della caviglia (arteria tibiale anteriore, nervo peroniero);
  • lesione del compartimento capsulo-legamentoso;
  • lesione del tendine del muscolo tibiale posteriore;
  • lesioni della cartilagine dell’astragalo che si articola con la porzione distale della tibia.

Complicazioni tardive:

  • artrosi post-traumatica;
  • rigidità dell’articolazione tibio-tarsica (che permette l’estensione e le flessione del piede);
  • Sindrome di Sudek.
  • pseudoartrosi dei malleoli;
  • viziose consolidazioni;
  • instabilità delle articolazioni della caviglia.

Che tipo di terapia viene adottata per il trattamento delle fratture della caviglia:

Terapia conservativa:

La metodica conservativa consiste nell’inversione delle forza lesive, mediante la riduzione chiusa e l’applicazione di un calco in gesso sotto il ginocchio (gambaletto).

La decisione finale viene presa in base al criterio di stabilità della lesione:

  • lesioni stabili: non è richiesta alcuna riduzione, immobilizzazione con sole stecche di gesso fino a quando il gonfiore non diminuisce e quindi viene applicato un gesso sotto il ginocchio con il piede in posizione neutra.
  • lesioni instabili: richiedono una manovra di riduzione e immobilizzazione nei calchi in gesso, per esempio nelle fratture causate da rotazione esterna.
gambaletto gessato

Terapia chirurgica

Si fissa dapprima il malleolo laterale con placche o viti e successivamente si fissa la frattura malleolare mediale con una sola vite perpendicolare alla linea di frattura. 

Inizialmente viene applicata una stecca sotto il ginocchio e successivamente viene applicato un gesso.

La scelta della terapia chirurgica dipende dalla sede e dal meccanismo di lesione:  

Fratture dovute principalmente all’abduzione: sono meno comuni delle fratture causate da rotazione esterna. Tuttavia, i principi del trattamento rimangono gli stessi. Se la riduzione chiusa fallisce, è preferita la riduzione aperta. 

Durante la riduzione aperta si fissano entrambi i malleoli.

Frattura dovuta principalmente all’adduzione: l’incuneamento di frammenti piccoli nella linea di frattura spesso impedisce la riduzione chiusa, per cui è necessaria la riduzione aperta e la fissazione interna.

Si fissa il malleolo mediale, poiché è più instabile, tramite osteosintesi con due viti, una ad angolo retto rispetto all’asse tibiale e l’altra ad angolo retto rispetto alla linea di frattura.

La frattura del perone laterale viene stabilizzata con placca e viti.

Frattura dovuta principalmente alla compressione verticale: può essere isolata o associata ad altre forze sopra descritte. I margini del plafond tibiale anteriore e posteriore sono fratturati. Sono descritti due tipi:

Frattura marginale posteriore per frattura non scomposta: è sufficiente il gesso sotto il ginocchio. Per oltre il 25% del coinvolgimento della superficie articolare, è preferibile effettuare la riduzione esterna con osteosintesi interna tramite due viti.

Frattura marginale anteriore (lesione del plafone tibiale): può includere uno schiacciamento del labbro anteriore o può includere un frammento maggiore. Se schiacciato, viene data la trazione calcaneare e se è presente un frammento di grandi dimensioni, è richiesta la riduzione esterna e fissazione interna.

metodiche di trattamento chirurgico nelle fratture dei malleoli

fratture dell' astragalo:

L’astragalo è un osso interposto tra la porzione finale della tibia e il calcagno:

  • partecipa alla trasmissione del peso;
  • ha un apporto sanguigno precario;
  • 3/5 dell’osso è coperto da cartilagine articolare;
  • l’iperestensione improvvisa dell’avampiede provoca frattura del collo.

Le fratture del collo dell’astragalo sono seconde in classifica tra tutte le fratture della caviglia (30%), per frequenza a scheggiarsi e a subire fratture da avulsione.

Le fratture del corpo dell’astragalo, per contro, sono relativamente rare.

lesione dell'astragalo per flessione dorsale forzata della caviglia
pinza malleolare

Come puoi causare una frattura dell’astragalo:

Meccanismo di lesione del collo dell’astragalo:

  • la modalità comune di lesione è l’iper-dorsiflessione del piede su una gamba;
  • può essere associato a frattura delle ossa tarsali e frattura delle ossa metatarsali.
  • in precedenza, era più comunemente visto negli incidenti di volo, ma avviene anche negli incidenti stradali a causa di una collisione frontale.

Meccanismo di lesione del corpo dell’astragalo:

  • solitamente a causa di una caduta dall’alto;
  • può essere associato a fratture del malleolo.

Quali tipi di sintomi potresti accusare in seguito ad una frattura dell’astragalo:

Complicazioni che si presentano generalmente nelle fratture astragaliche:

Complicazioni immediate

  • problematiche vascolo-nervose, che possono essere seriamente compromesse nelle lussazioni di caviglia.

Complicazioni tardive:

  • necrosi asettica ischemica dell’astragalo, per mancanza di apporto nutritivo;
  • artrosi dell’articolazione sottoastragalica (l’articolazione tra l’astragalo e il calcagno);
  • artrosi della tibio-tarsica (l’articolazione tra l’astragalo e la tibia);
  • rigidità articolare della caviglia.

Quali sono le complicazioni che possono presentarsi nelle fratture astragaliche:

Complicazioni che si presentano generalmente nelle fratture astragaliche:

Complicazioni immediate

  • problematiche vascolo-nervose, che possono essere seriamente compromesse nelle lussazioni di caviglia.

Complicazioni tardive:

  • necrosi asettica ischemica dell’astragalo, per mancanza di apporto nutritivo;
  • artrosi dell’articolazione sottoastragalica (l’articolazione tra l’astragalo e il calcagno);
  • artrosi della tibio-tarsica (l’articolazione tra l’astragalo e la tibia);
  • rigidità articolare della caviglia.

Che tipo di terapia viene adottata per il trattamento delle fratture astragaliche:

Terapia proposta per il trattamento delle fratture astragaliche:

Trattamento conservativo:

Il trattamento incruento delle fratture composte si basa sull’immobilizzazione con gambaletto gessato per almeno 2 mesi.

Il carico sull’arto non viene concesso prima di 2-3 mesi.

Trattamento chirurgico:

Il trattamento cruento consiste nella riduzione della frattura e sintesi con una o più viti e fili di Kirschner.

fratture del calcagno:

Il calcagno è l’osso della caviglia più spesso fratturato. 

È un osso “morbido” che risiede all’interno del tallone e svolge i “lavori sporchi” come la trasmissione del peso e la locomozione.

È un “piccolo” osso creato per ruoli “grandi” impegnativi e difficili. 

A causa della sua posizione è raramente fratturato, ma per la sua funzione è una sede per molti problemi nella vita come dolore al tallone, sperone calcaneare, ecc.

I pochi sfortunati, che sono più inclini alle fratture del calcagno, sono quelli che hanno maggiori probabilità di cadere dall’alto e atterrare in piedi come:

  • lavoratori edili di grattacieli;
  • guardalinee elettriche e telefoniche che lavorano in cima ai pali elettrici;
  • lavoratori occasionali impegnata nella raccolta di noci di cocco dagli alberi;
  • atleti coinvolti nel salto in alto e nel salto in lungo;
  • ladri che si buttano giù dalle case, dopo un furto con scasso per sfuggire alla cattura della polizia.
anatomia del piede nelle fratture del calcagno
meccanismo di lesione nelle fratture del calcagno

Come puoi causare una frattura del calcagno:

Questo tipo di lesioni ossee vengono classificate in:

  1. Fratture extra-articolari;

Il meccanismo di lesione è causato da:

  • forze di torsione;
  • caduta dall’alto con atterraggio sui talloni.

Fattori di incidenza:

  • Le fratture bilaterali si osservano nel 5-9% dei casi.
  • Il 10% dei casi presenta danni ad altre strutture anatomiche, per esempio le fratture dei corpi vertebrali dorsali o lombari da compressione.
  • Il 26% è associato ad altri infortuni degli arti inferiori.

2. Fratture intra-articolari.

Questo tipo di traumi ossei rappresentano il 60% di tutte le lesioni tarsali e il 75% di tutte le fratture calcaneari.

Il meccanismo di lesione è causato prettamente da una caduta dall’alto: l’astragalo funge da cuneo e viene spinto verso il basso.

Quali tipi di sintomi potresti accusare in seguito ad una frattura calcaneare:

  • dolore e gonfiore del tallone;
  • incapacità di sopportare il peso del corpo, stare in piedi o camminare;
  • dolore durante la supinazione e la pronazione del tallone;
  • la compressione laterale del tallone provoca forte dolore;
  • slargamento del calcagno, guardando posteriormente alla caviglia;
  • rigonfiamento a ferro di cavallo su entrambi i lati del tendine di Achille;
  • la distanza tra tallone e malleoli è ridotta.

Quali sono le complicazioni che possono presentarsi nelle fratture calcaneari:

La pseudoartrosi è rara a causa della natura spugnosa dell’osso.

  • la non unione ossea è la complicazione più comune; 
  • dolore al tallone: la fonte del dolore al tallone potrebbe essere da: 
  1. osteoartrosi post-traumatica;
  2. tendinite peroneale da tenovaginite stenosante dei tendini peroneali;
  3. speroni ossei dovuti a malunione della frattura e rottura del cuscinetto adiposo del tallone;
  4. l’artrosi dell’articolazione calcaneo-cuboidea;
  5. l’intrappolamento nervoso è raro.

Che tipo di terapia viene adottata per il trattamento delle fratture calcaneari:

Trattamento fratture extra-articolari:

Frattura del processo anteriore:

  • frattura da avulsione: ingessatura a gambaletto;
  • frattura da compressione: riduzione e osteosintesi con filo di Kirschner o viti.

Frattura della tuberosità:

  • frattura non scomposta: ingessatura a gambaletto;
  • frattura scomposta: riduzione esterna e fissazione interna.

Frattura del processo calcaneare mediale:

  • frattura non scomposta: calco in gesso;
  • frattura scomposta: riduzione esterna e fissazione interna.

Frattura sustentaculum tali:

  • frattura non scomposta: calco in gesso;
  • frattura scomposta: riduzione esterna e applicazione di un gesso.

Frattura del corpo che non coinvolge l’articolazione sottoastragalica: risponde bene al trattamento conservativo.

Trattamento Fratture intra-articolari:

I metodi di base del trattamento consistono in:

Nessuna riduzione e movimento precoce con:

  • applicazione di bendaggi;
  • elevazione del piede;
  • carico completo sull’arto al termine delle 12 settimane.

Riduzione e fissazione interna.

Capitolo 5: Fratture del bacino

Le fratture del bacino possono coinvolgere tutte le sue componenti:

  • Ileo
  • Ischio
  • Pube
  • Osso sacro
  • Coccige
il bacino e le sue componenti

Quando dover sospettare una lesione del bacino:

Il quadro clinico grave di una persona che ha subito una frattura del bacino è più riscontrabile nelle fratture che interrompono il cingolo pelvico e sono:

  • l’arto inferiore del lato compromesso viene mantenuto immobile, dall’intensità del dolore;
  • è possibile osservare un’asimmetria delle creste iliache, con differenza di lunghezza degli arti inferiori;
  • imponente perdita di sangue, che peggiora quanto più i frammenti di frattura sono stati scomposti.

Vengono distinte in tre gruppi:

  1. Fratture senza interruzione del cingolo pelvico;
  2. Fratture con interruzione del cingolo pelvico;
  3. Fratture del cotile e dell’acetabolo (dove si articola il femore).

Le prime sono associate ad altre fratture, come accade ad esempio nei pazienti politraumatizzati.

Le seconde, invece, conseguono di solito a gravi traumi, come incidenti stradali, cadute dall’alto, ecc.

Il terzo tipo di fratture, sono causate da traumi ad alta energia, che agiscono sul femore distalmente.

Le fratture che non interrompono la continuità del cingolo pelvico sono:

  1. le fratture della spina iliaca antero-superiore;
  2. le fratture della spina iliaca antero-inferiore;
  3. le fratture dell’ala iliaca;
  4. le fratture dell’ischio;
  5. le fratture isolate del sacro;
  6. le fratture del coccige.
fratture del bacino senza interruzione del cingolo pelvico

Come avviene il meccanismo di lesione:

  • Nelle fratture delle tuberosità della spina iliaca (punti 1 e 2) la lesione avviene per strappamento, causate da brusche contrazioni muscolari. La maggior incidenza viene attribuita ai bambini, che rispetto agli adulti, sono ancora in fase di accrescimento osseo;
  • Nelle fratture isolate dell’ischio (punto 4), le lesioni sono causate da traumi a bassa intensità, in persone che soffrono di osteoporosi e l’osso può lesionarsi facilmente;
  • Le fratture trasversali del sacro e del coccige (punti 3 e 5), conseguono a traumi diretti.

Le complicazioni che possono verificarsi in questo tipo di fratture è nel caso delle lesioni del sacro, nelle quali va riscontrato un eventuale deficit neurologico.

La terapia che viene effettuata in caso di lesioni del bacino senza interruzione del cingolo pelvico consiste nel riposo a letto, per un periodo tra i 20 e i 40 giorni.

Quali sono le fratture che interrompono la continuità del cingolo pelvico:

Questo tipo di fratture sono più complesse sia per la forza lesiva, che per le eventuali complicazioni agli organi viscerali.

Il trauma avviene con una forza lesiva ad alta intensità che trasversalmente avvicina le due ali iliache verso l’interno (B), o aprendole verso l’esterno (C), o ancora verticalmente dall’alto (A).

come si manifesta la forza lesiva nelle fratture del bacino con interruzione del cingolo pelvico

Complicanze nelle fratture con interruzione della continuità del cingolo pelvico:

Le complicazioni in questo tipo di fratture sono immediate

  • shock emorragico, determinato dalla contusione degli organi all’interno delle pelvi;
  • lesioni all’apparato urinario e/o dell’uretra;
  • lesione dei visceri addominali;
  • lesioni vascolari (arteria iliaca).

Che tipo di terapia viene adottata nelle fratture che interrompono la continuità del cingolo pelvico:

Terapia conservativa

Al paziente viene prescritto un periodo di riposo a letto per almeno un mese, con o senza tutore gessato (ciò dipende dalla dislocazione dei frammenti, che non deve superare i 3 cm).

Terapia chirurgica

Si procede per la riduzione e la stabilizzazione chirurgica con placca e viti (ed in alcuni casi con una fissazione esterna), nelle fratture con significativa dislocazione dei frammenti ed instabilità.

Fratture del cotile e dell’acetabolo:

Le fratture dell’acetabolo e del cotile si presentano per la maggior parte, per urti del ginocchio contro il cruscotto dell’auto, durante incidenti automobilistici, e anche per cadute dall’alto, come per esempio durante alcuni gesti sportivi.

La forza d’urto, trasmessa dalla testa del femore, agisce sull’acetabolo, fratturandosi.

meccanismo di lesione nelle fratture posteriori del cotile e dell'acetabolo

Quando sospettare una lesione del cotile e dell’acetabolo:

  • Il soggetto avverte un dolore molto intenso e l’incapacità assoluta del movimento della gamba;
  • Più la gamba è stata mantenuta in flessione, al momento del trauma, più il rischio della lussazione posteriore del femore è alto;
  • Nelle fratture posteriori l’arto è più corto dell’altro, la gamba è piegata e ruotata internamente; 
  • Nelle fratture anteriori la gamba è piegata e ruotata esternamente;
  • Dolore locale che aumenta alla palpazione del femore e da qualsiasi movimento della gamba.
atteggiamento ddell'arto nelle fratture posteriori ed anteriori del cotile e dell'acetabolo femorale con meccanismo traumatico nelle fratture posteriori del cotile

Quali sono le possibili complicazioni in una lesione del cotile e dell’acetabolo:

Complicazioni immediate:

  • Lesione del nervo sciatico, soprattutto nelle fratture-lussazioni posteriori;
  • Lesione di nervi e/o vasi venosi/arteriosi nelle fratture con lussazione anteriori del femore.

Complicazioni tardive:

  • Necrosi asettica (non batterica) della testa del femore, causata da ischemia dei vasi che irrorano il femore dall’anca;
  • Artrosi post traumatica.

Terapia conservativa e chirurgica nelle fratture di cotile e acetabolo:

Terapia conservativa

Nelle fratture composte, il semplice riposo a letto è sufficiente fino alla guarigione dell’osso.

Terapia chirurgica:

Nelle lesioni del bacino con lussazione della testa femorale, è necessario un trattamento di urgenza per la riduzione della lussazione in anestesia completa, al fine di evitare la necrosi del femore.

Viene applicata quindi una trazione transcondiloidea femorale per evitare un’eccessiva pressione tra il femore e il cotile e anche per ridurre le eventuali recidive future di ulteriori lussazioni.

La ricostruzione della parete cotiloidea viene ricostruita con intervento di osteosintesi con placca e viti e successivamente viene applicato un tutore gessato pelvipodalico.

Essendo ossa predisposte al carico del corpo, la persona che ha subito tale lesione, non può camminare prima di quattro mesi.

Capitolo 6: Fratture vertebrali

Le fratture vertebrali sono tra le più complesse nella traumatologia scheletrica, in quanto il rachide è una struttura composta da molteplici comparti anatomici complessi, e le lesioni che subisce, possono racchiudere quadri molto gravi, sia a livello diagnostico, che in riabilitazione, per la loro guarigione e risoluzione.

La prima distinzione va fatta in base al danno alle radici nervose, che, se presente, ne distingue anche la gravità stessa:

  • fratture mieliniche: comprendono quelle fratture vertebrali, con interessamento del midollo spinale e/o delle radici nervose.
  • fratture amieliniche: fratture isolate delle vertebre, senza interessamento del midollo spinale o di alcun fascio nervoso.

I sintomi sensitivi e motori, che derivano da un danno neurologico, possono interessare, in base alla sede di lesione:

  • tutti e 4 gli arti;
  • solo gli arti inferiori.

Una seconda distinzione, invece, va fatta in base alla sede di frattura della vertebra stessa:

  • colonna anteriore: comprende la parte anteriore del corpo vertebrale, del disco e del legamento longitudinale anteriore;
  • colonna intermedia: comprende la parte posteriore del corpo vertebrale e del disco, legamento longitudinale posteriore;
  • colonna posteriore: comprende tutte le componenti posteriori al corpo vertebrale (le articolazioni tra i corpi vertebrali, i processi vertebrali, legamenti, ecc.).
classificazione delle fratture vertebrali

Dal punto di frequenza e di zona, le fratture vertebrali si verificano maggiormente a livello della zona di passaggio tra la colonna toracica e lombare.

Questo avviene perché, data la meccanica vertebrale, i tratti sono completamente diversi:

  • la colonna cervicale presenta una particolare suscettibilità a lesioni traumatiche in quanto hanno una struttura più piccola rispetto al tratto dorsale e lombare, e devono sopportare un peso muscolare e del capo notevole;
  • la colonna toracica è più rigida, in quanto è maggiormente vincolata dal rapporto con l’apparato costale;
  • la colonna lombare è molto mobile, le vertebre presentano un corpo che possa sostenere maggiormente il carico e il peso del corpo, ma è anche il tratto dove avvengono le maggiori sollecitazioni.
colonna vertebrale nell'adulto

Come si sospetta la presenza di una frattura vertebrale?

Prima di tutto bisogna individuare se la frattura è amielinica o mielinica:

Nella frattura amielinica il quadro clinico è dato da dolore a livello del segmento interessato che aumenta se:

  • la persona rimane in stazione eretta;
  • il soggetto effettua qualche movimento;
  • si effettua una pressione sul processo spinoso della vertebra fratturata (l’ossicino che si riesce a palpare quando si preme sulla colonna vertebrale con le dita), e una contrattura muscolare di difesa;
  • c’è la presenza di un “gibbo”, in cui il rachide assume una deformità ad angolo acuto.

Nella frattura mielinica il quadro clinico è critico ed immediato.

All’esame clinico, la diagnosi del livello di lesione si pone individuando i gruppi muscolari più’ lontani funzionanti.

Come precedentemente accennato, il danno neurologico che ne scaturisce, dipende dalla sede di lesione.

Nella prima fase la sintomatologia neurologica si manifesta con;

  1. Paralisi flaccida degli arti (paraplegia);
  2. Assenza di riflessi;
  3. Anestesia più o meno diffusa (assenza di sensibilità);
  4. Paralisi degli sfinteri.
  5. Shock.

Nella seconda fase (oltre i 10 giorni dal trauma) si può verificare una regressione graduale dei sintomi, che varia in base all’intensità e all’entità del danno.

Nel caso in cui i sintomi persistono anche dopo i 10 giorni, è da prevedere un’irreversibilità dei sintomi neurologici.

Quali sono le complicazioni che possono insorgere in una frattura vertebrale:

  • nelle lesioni mieliniche dal tratto cervicale tra C1 e C4 sono presenti alterazioni complete del respiro, motorie e sensitive dal collo in giù per tutto il resto del corpo; in questo caso il decesso del paziente sopraggiunge ancor prima dell’arrivo in ospedale;
  • nelle lesioni mieliniche tra C5 e C8 il respiro è superficiale, il quadro generale è costituito da alterazioni motorie e sensitive dei quattro arti (tetraplegia e tetranestesia) e ritenzione urinaria (l’incapacità di svuotare completamente la vescica);
  • nelle lesioni mieliniche del tratto dorsale (dalle vertebre D1 – detta anche T1 – alla vertebra D/T 11) la motilità e la sensibilità degli arti superiori è intatta e conservata, mentre negli arti inferiori è presente una paralisi flaccida con anestesia ed incontinenza vescicale;
  • nelle lesioni mieliniche del tratto lombare (D/T 12 – L1 fino alla cauda equina), sono presenti deficit sensitivo-motori agli arti inferiori ed incontinenza vescicale.
  • La paraplegia causata dalla lesione del midollo può causare piaghe da decubito, cisti e cistopieliti, edemi e tromboflebiti, infezioni broncopolmonari.
  • La discopatia degenerativa, che insorge generalmente nelle fratture del corpo vertebrale, il quale è molto condizionato dall’entità del disco, per la sua guarigione.

Quale trattamento viene effettuato in caso di frattura vertebrale?

Nel caso delle fratture stabili, senza interessamento del midollo spinale, lo scopo del trattamento è quello di ridurre e mantenere ridotta la lesione il più’ possibile, fino alla guarigione spontanea.

I metodi utilizzati sono generalmente due: l’apparecchio gessato ed il busto ortopedico. 

Il primo viene utilizzato quando si vuole tentare una riduzione della frattura e il secondo quando si decide di mantenere la deformità del trauma, fino alla guarigione ossea.

  • Nelle fratture della colonna anteriore si riduce la frattura e si applica un apparecchio gessato per immobilizzare le strutture, per una durata di circa 40 giorni;
  • Nelle fratture della colonna intermedie, vengono adottati i principi di trattamento di quella anteriori, anch’esse per 30-40 giorni;
  • Nelle fratture vertebrali posteriori, si immobilizza il rachide tramite busto e stecca rigida per circa 20 giorni;
  • Nelle fratture totali, per evitare compromissioni neurologiche, si mantiene il soggetto in immobilizzazione con corsetto per tre mesi, fino alla completa guarigione della vertebra.

Nel caso invece delle fratture con impatto midollare, la terapia chirurgica viene effettuata se il danno neurologico è determinato dalla dislocazione di un frammento osseo o dalla riduzione del canale midollare (stenosi).

Nelle discopatie degenerative, si può procedere con l’osteosintesi delle due vertebre tramite artrodesi (operazione chirurgica in cui due ossa vengono unite con o senza l’inserimento di un impianto, come per esempio viti, barre, placche, ecc.).

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