La contrattura ischemica di Volkmann (definita anche come sindrome compartimentale), è una contrattura patologica dei muscoli di un compartimento anatomico (es. avambraccio).
Un compartimento anatomico è una struttura in cui è presente un gruppo di uno o più muscoli con nervi, vasi, tendini, legamenti, ecc., circondati da una struttura chiamata fascia, che è relativamente inestensibile.
La malattia di Volkmann è l’esito finale di una sindrome compartimentale, caratterizzata da aumento della pressione all’interno della porzione anatomica.
La gamba e l’avambraccio sono i più comunemente colpiti.
L’ aumento della pressione sui tessuti, provoca a sua volta, un aumento della pressione venosa.
La drastica diminuzione della perfusione vascolare, fa sì che i tessuti ricevano meno sangue, fino a un livello insufficiente a garantirne la vitalità.
Una malattia di Volkmann acuta, non diagnosticata, può portare alla necrosi (morte) del tessuto muscolare e nervoso, manifestandosi in un lasso di tempo che va dalle 4 alle 8 ore.
Le fibre muscolari si contraggono in modo permanente, il muscolo viene sostituito da tessuto cicatriziale e i nervi subiscono una disfunzione permanente.
Clinicamente, è definita come la sindrome delle “cinque P” (1):
Pulselessness (assenza di polso) ;Pain (dolore) ;Pallor (pallore) ;Paresthesia (alterazione della sensibilità) ;Paralysis (paralisi) .
Da cosa è causata contrattura ischemica di Volkmann:
Il blocco venoso (stasi), incrementa la pressione intracompartimentale, i tessuti non ricevono più un sufficiente apporto ossigeno (anossia) e il danno locale che si crea incide sia dal punto di fisico, che biochimico sull’organismo.
E’ un evento che può manifestarsi in seguito ad emorragie e compressioni esterne (bendaggi, apparecchi gessati, ecc.).
L’edema che ne consegue può portare a:
Ischemia completa e duratura, con conseguente necrosi totale ed esito in gangrena; Ischemia completa transitoria con necrosi parziale e quindi ad una sindrome di Volkmann.
Le cause possono essere attribuite a:
Fratture (3)
Frattura della diafisi tibiale; Lesione dei tessuti molli; Frattura del radio distale; Sindrome da schiacciamento; Frattura diafisaria dell’avambraccio; Frattura diafisaria femorale; Frattura piatto tibiale; Fratture della mano; Fratture del pilone tibiale; Fratture del piede; Frattura della caviglia; Lussazione della frattura del gomito; Frattura pelvica; Frattura diafisaria omerale.
Condizioni che aumentano il volume delle strutture anatomiche :
Lesione dei tessuti molli; Sindrome da schiacciamento (4); Esercizio (5); Infusione di fluidi (compresa l’artroscopia) (6); Osteotomia (7);
Ipotensione sistemica;
Patologie vascolari periferiche croniche (soggetti che presentano questo tipo di patologie sono a rischio, dal momento che la loro scarsa perfusione tissutale porta a una moderata ischemia e formazione di edemi , che aumentano la pressione nel compartimento).
Sintomi della contrattura ischemica di Volkmann:
I sintomi che caratterizzano malattia di Volkmann sono:
Dolore sproporzionato rispetto all’entità del trauma;Parestesia (alterazione della sensibilità) o Ipoestesia (riduzione totale o parziale della sensibilità) al piede o alla mano (ad esempio, del nervo peroneo profondo nel piede e nervo mediano nella mano);Atteggiamento in flessione delle dita con impossibilità all’estensione;Estremo dolore allo stiramento dei muscoli lunghi che passano attraverso il compartimento (l’estensione delle dita nell’avambraccio e la flessione plantare della caviglia e delle dita); L’incapacità di fare il pugno nella mano o di portare le dita del piede a martello (nella flessione dorsale del piede le dita sono dirette verso il viso), come segno di paralisi dei muscoli presi in esame.
Come viene effettuata la diagnosi della sindrome compartimentale:
Un paziente che presenta un dolore molto intenso nella gamba o nell’avambraccio viene generalmente esaminato molto attentamente.
L’esame comincia dalla rimozione del gesso e di ogni strumento di contenzione, per valutare attentamente i compartimenti muscolari.
Alla rimozione dell’imbottitura i compartimenti sono normalmente soffici, non tesi o rigidi.
Vengono successivamente valutate le funzioni motorie e sensitive dei nervi periferici e il grado di allungamento dei muscoli.
Il test primario per la valutazione della contrattura ischemica di Volkmann è l’intrinsic minus hand e consiste nell’estensione delle dita a polso flesso.
Viene in seguito valutata la pressione tissutale che, se supera i 40 mmHg, è necessario decomprimere immediatamente l’arto per via chirurgica.
I polsi periferici possono essere sempre presenti, ma tendono a divenire progressivamente più deboli, fino a scomparire (3).
Gli esami strumentali più importanti sono l’arteriografia e il doppler.
Se si sospetta una sindrome compartimentale acuta e i polsi sono assenti, è generalmente indicata l’arteriografia.
L’eco doppler è invece molto utile nella ricerca clinica che coinvolge la sindrome compartimentale cronica.
Quale terapia viene adottata nella sindrome compartimentale:
Dal momento che la necrosi muscolare può svilupparsi in un lasso di tempo che va dalle quattro alle otto ore, anche il solo sospetto richiede un trattamento, specialmente se la rilevazione della pressione intracompartimentale sostiene la diagnosi iniziale.
La sindrome di Volkmann in fase acuta è una vera emergenza e quindi un evento da dover essere risolto il prima possibile.
Il primo approccio consiste nella rimozione immediata di ogni causa in grado di aumentare la pressione intracompartimentale (gessi, contenzioni, ortesi, bendaggi).
Se un monitoraggio costante della pressione dell’arto non rivela una remissione completa dei sintomi, è necessario passare alla decompressione chirurgica.
Il singolo trattamento chirurgico più efficace per la sindrome compartimentale acuta è la fasciotomia.
Il principio di base della fasciotomia consiste nell’apertura con un’incisione molto ampia di tutta la struttura anteriore che va dal gomito, fino al tunnel carpale.
Una volta aperto l’arto, l’equipe chirurgica decomprime i singoli ventri muscolari, superficiali e profondi, per indagare e valutare la vitalità, evitare infezioni e necrosi muscolari.
