Origine

Vi chiedo di continuare…Vi abbiamo dato ciò che sapevamo . Tutte le volte che insegno, la prima cosa che dico è: guardate, imparate….tenete in considerazione altri punti di vista. Ciò che abbiamo raggiunto è solo ciò che abbiamo potuto raggiungere nell’arco della nostra vita” (K.Bobath & B.Bobath , 1979)

berta karl bobathQuesto approccio riabilitativo è il frutto del lavoro dei coniugi tedeschi Berta (1907-1991 fisioterapista) e Karl Bobath (1903-1991 neurologo e psichiatra) di origine. Il concetto ha continuato e continua ad evolversi nel passare degli anni: lo studio del controllo e apprendimento motorio, della plasticità nervosa e muscolare e delle conoscenze di biomeccanica sono continuamente approfonditi e aggiornati. Ma la base della metodica si fonda principalmente sull’esperienza e sulla capacità di osservazione di fisioterapisti preparati e anche sulle necessità e le aspettative dei pazienti.

Definizione

Il concetto Bobath è un’approssimazione alla risoluzione dei problemi, al riconoscimento ed al trattamento dei bambini e degli adulti con disturbi della funzione, del movimento e del tono, provocati da lesioni del sistema nervoso centrale (SNC)
Si tratta di un intervento ad ampio raggio ed è applicato a persone di qualunque età che abbiano subito un danno al sistema nervoso centrale indipendentemente dalla gravità della lesione.

La facilitazione

L’obiettivo del trattamento è l’ottimizzazione di tutte le funzioni, attraverso il miglioramento del controllo posturale e dei movimenti selettivi, attraverso la facilitazione (IBITA 2000)
La facilitazione è una modalità di proporre l’esercizio attraverso il controllo sensoriale e propriocettivo che rende il movimento più facile, che aiuta a superare l’inerzia, ad iniziare, continuare o completare un compito funzionale.
La facilitazione (o informazione) può essere verbale o non verbale anche se la caratteristica di questo concetto è appunto la non verbale.
Il concetto Bobath ha infatti un gran contenuto di facilitazioni attraverso le quali diamo differenti informazione al SNC, che genera nuovi “input” al fine di sviluppare un movimento con maggior efficacia.

Non insegniamo movimenti ai pazienti, li rendiamo possibili “. (Berta Bobath)

La lesione centrale e la problematica senso-motoria

lesione centrale problematica senso motoriaLe alterazioni neurofisiologiche derivanti dalla lesione del sistema nervoso centrale (es. ICTUS) sono la causa principale della disfunzione del movimento e della percezione.
Nel sistema nervoso, anche neuroni sani (che si trovano lontano dalla punto della lesione cerebrale) soffrono di una riduzione delle informazioni che li raggiungono (vie afferenti) e degli organi destinati a riceverle (spine dendritiche) .
Questa situazione non gli consente di eseguire completamente la loro funzione che ha come estrema conseguenza un deficit del controllo motorio, della sensibilità e della percezione: una perdita della stabilità nella maggioranza dei casi.
A questi problemi possono talvolta associarsi disturbi emotivo-comportamentali e cognitivi.
Vi è una difficoltà nella selettività del movimento volontario necessario per una precisa prestazione motoria. L’entità di questa difficoltà è in diretta dipendenza dal grado di gravità della lesione (dimensioni) e del sito cerebrale colpito (emisferi, tronco cerebrale, cervelletto etc).
Un’importante conseguenza della iniziale perdita della stabilità (es. stare seduto su una sedia oppure restare in piedi) è lo sviluppo di meccanismi compensatori.
Da un punto di vista funzionale i meccanismi compensatori possono consentire si di portare a termine il compito ma spesso, sempre se cio’ avvenga, i compensi rinforzeranno un comportamento motorio patologico compromettendo l’acquisizione di corretti schemi motori alternativi. In breve si puo’ affermare che a livello neuronale l’attività compensatoria può limitare la formazione di nuovi processi neurali
Danni secondari possono derivare anche dal non uso sia all’interno del sistema nervoso centrale (per mancanza di stimoli che favoriscano il fenomeno della plasticità neurale)oppure riguardare i tessuti (degenerazione fibre muscolari) .
Si sta studiando il SNC rispetto alla teoria dei sistemi; in questa teoria nessuna parte è   più importante dell’altra, non esiste gerarchia. L’unica gerarchia è l’individuo, il compito, e la sua interazione con l’ambiente circostante.

La neuroplasticità


neuroplasticitaLa neuroplasticità
è la capacità di adattamento del sistema nervoso centrale a seguito di un danno e che si esprime modificando la sua struttura e l’organizzazione funzionale.
La riabilitazione neurologica è la gestione del recupero (Gordon 2005) e la neuroplasticità è l’elemento chiave del recupero funzionale. L’adattamento plastico dei sistemi neurali e muscolo-scheletrici avvengono in risposta al trauma o a cambiamenti dell’ambiente interno ed esterno, come avviene a seguito di un trauma o come risultato di apprendimenti senso-motori o nuove esperienze.
La neuro-plasticità permette il rinforzo di catene sinaptiche e la modificazione di connessioni funzionali a seguito di specifici input e la ripetizione di schemi di postura e di movimento (Nudo 2003, Liepert et al 2000, Jones and Schallert 1994).
In seguito ad una lesione del SNC si hanno tre principali fenomeni neuro plastici:

  1. Supersensibilità da denervazione
  2. Sprouting
  3. Smascheramento di sinapsi latenti

Neuroni molto attivi possono liberare glutammato (neurotrasmettitore eccitatorio), che altererà l’equilibrio degli ioni di calcio, inducendo l’influsso interno dei neuroni ad attivare vari enzimi tossici e portando i neuroni verso la morte.
Questo processo si chiama eccitotossicità.
In caso di lesione, le sinapsi sono più facilmente stimolabili hanno una soglia di attivazione minore perché alcuni neurotrasmettitori restano fra le sinapsi e queste diventano ipersensibili agli stimoli
La rottura dei vasi sanguigni e l’ischemia cerebrale diminuiscono i livelli di O2 e di glucosio. La mancanza di glucosio provoca l’insufficienza dei neuroni a mantenere il loro gradiente transmembranico, permettendo l’entrata di più calcio nella cellula, provocando un effetto cascata.
Le conoscenze inerenti la plasticità consentono al terapista di specificare i processi di recupero neurologico che consentiranno di identificare gli obiettivi della riabilitazione

Il ragionamento clinico

ragionamento clinicoE’ un processo complesso associato con la conoscenza e la pratica professionale.
E una componente essenziale della valutazione pratica ed è necessario per poter interpretare l’esito della valutazione.
I procedimenti del ragionamento clinicoprevedono l’uso della conoscenza e delleabilità di “problem solving” combinate alle meta cognitive, ossia l’elemento che integra cognizione e conoscenza ce che comprende il processo della riflessione.
I problemi clinici sono:

  • definiti in maniera poco chiara
  • ridotti a certi particolari (perdendo di vista la totalità)
  • esistono in un ambiente sottoposto a mutamenti

Il ragionamento clinico è un processo difficile da spiegare,dimostrare e valutare.

Il ragionamento clinico è in sintesi domandarsi i motivi e le ragioni di quello che si fa. (Higgs and Jones 2000)

La riabilitazione

riabilitazioneIl singolo compito viene elaborato in aree cerebrali differenti e per questa ragione lesioni di singole aree non causano la perdita completa della funzione (se la lesione è circoscritta) Talvolta l’atto motorio scompare nei primi giorni ma esso può ripresentarsi in maniera piu’ o meno evidente non appena le aree cerebrali non lesionate riorganizzano le proprie connessioni.
Il recupero funzionale è un processo più articolato e complesso del semplice recupero del movimento singolo. L’uso di strategie comportamentali efficaci può tradursi in un miglioramento delle abilità motorie.
Il processo di valutazione, la scelta degli obiettivi del trattamento e l’intervento riabilitativo richiedono al terapista di esplorare sia le proprie conoscenze teoriche che le conoscenze derivanti dall’evidenza scientifica. Questo processo prevede una continua rivalutazione durante il percorso di recupero stabilito rivalutando gli obiettivi e modificando l’intervento in base ai cambiamenti del paziente.
Il controllo posturale rappresenta un presupposto fondamentale per l’attuazione di schemi di movimento selettivi. Questi ultimi consentono infatti le attività motorie dirette ad uno scopo preciso e richiedono la partecipazione del paziente in attività